Prokinetics 투여가 중환자 경장 영양에 도움이 될까?

Clinical question:

성인 중환자에서 prokinetics는 사망률과 감염 합병증 발생을 감소시키는가?

 

Recommendation

Gastric feeding intolerance를 보이는 중환자에서, erythromycin 정주를 prokinetic therapy에 대한 첫 번째 사용 약제로 고려할 수 있다.

Grade of recommendation: B - strong consensus (100% agreement)

 

Recommendation

metoclompramide 단독으로 정주하거나, erythromycin과의 병합 요법으로 사용할 수 있다.

Grade of recommendation: 0 - strong consensus (100% agreement)

 

Commentary

6건의 연구에 대한 Meta-analysis에 따르면 prokinetic 투여는 더 나은 enteral feeding tolerance를 보였다(RR 0.65, CI 0.37, 1.14, p = 0.14). 이는 2일에서 4일간 정맥 투여하는 erythromycin에는 해당되지만, metoclopramide(10mg씩 하루 두세 번 투여)과 같은 다른 prokinetics에는 해당되지 않는다. 이 meta-analysis를 결과 erythromycin은 위장관 운동을 촉진시키므로, 24시간에서 48시간 동안 사용 시 유의한 장점이 있었다. 또한 500ml 이상의 gastric residual volume이 지속될 때, 새로 발생하는 abdominal complication(obstruction, perforation, severe distension)이 없다면, 경장영양을 중단하기보다는 post-pyloric feeding을 고려해야 하겠다.

Chapman M, Fraser R, Kluger K, Buist M, De Nichilo D. Erythromycin im- proves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding. Crit Care Med 2000;28:2334 e7.

 

Prokinetics와 폐렴의 발생은 관련이 없다고 하는데, 이에 관해서는 IV erythromycin에 대한 단 한 개의 연구가 있을 뿐이다.

Nassaj M, Ghorbani R, Frozeshfard M, Mesbahian F. Effect of metoclopramide on nosocomial pneumonia in patients with nasogastric. East Mediterr Health J 2010;16:371 e4.

 

Erythromycin과 기타 다른 prokinetics의 효과는 72시간이 지나면 3분의 1로 줄어드므로, 3일 간 투여 후에는 중단해야 한다.

Ridley EJ, Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive care unit: the usefulness of gastric residual volume and prokinetic agents with enteral nutrition. Nutrition 2011;27:509 e12.

 

Gastric residual volume(GSV)의 측정은 위장관 기능부전을 평가(asssessment)하는데 자주 이용하는 방법인데, 경장영양의 시작이나 진행 시 intolerance를 확인한다. 하지만, 잘 진행되고 있는 경장영양 기간 동안 지속적인 GRV의 monitoring은 불필요하다.

Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec E, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding.

 

 

6시간 동안 500ml 이상의 GRV가 있을 때 경장 영양을 중단하는데, 복부 진찰상 acute abdomimal complication 소견이 없다면 prokinetics 투여를 고려해야 한다. ASPEN/SCCM과 Survival Sepsis Initiative는 feeding intolerance 시에 metoclopramid(10mg씩 하루 세 번)와 erythromycin(3-7mg/kg/day)를 투여할 것을 권고하였다(weak recommendation, low quality of evidence for the surviving sepsis initiative, and for ASPEN/SCCM).

Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016;44:390 e438.

 

중환자와 일반 환자를 포함한 이전 meta-analysis에서는 meetoclopramide와 erythromycin이 gastric residual volume이 증가한 상황에서 효과적이라고 발표하였다.

Lewis K, Alqahtani Z, McIntyre L, Almenawer S, Alshamsi F, Rhodes A, et al. The efficacy and safety of prokinetic agents in critically ill patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016;20:259.

 

두 약제는 QT-prolongation 및 부정맥을 유발한다고 알려져 있지만, 대규모 연구에서는 신경과 환자에서의 seizure와 같은 몇몇 부작용만 보고하였다. BLESS trial에서는 erytnromycin을 48개월 동안 투여받은 non-cystic fibrosis bronchiectasis 환자에서 microbiota를 변화시킨다고 보고하였다. 하지만 48시간 이상의 단기간 투여 시 이와 같은 소견은 확인되지 않았다.

Rogers GB, Bruce KD, Martin ML, Burr LD, Serisier DJ. The effect of long-term macrolide treatment on respiratory microbiota composition in non-cystic fibrosis bronchiectasis: an analysis from the randomised, double-blind, placebo-controlled BLESS trial. Lancet Respir Med 2014;2:988 e96.

 

Reference

ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.

 

2024.03.21 - [의학] - Enteral nutrition(경장 영양)의 부작용

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2024.02.21 - [의학] - 중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항

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