항문주위 농양, 치루에서 시행하는 seton 수술

High trans-sphincteric fisula를 치료할 때는 배변자제 능력을 보존하는 문제가 더 복잡하다. Tract이 고위 레벨에서 괄약근을 횡단하는 것이 발견되면 lay-open 술기와 함께 seton을 삽입하는 것이 더 안전한다. Seton은 fistula tract 내로 삽입하여 괄약근을 동여매는 데 쓰일 수 있는 이물질이다. 흔히 사용하는 재료에는 silk나 다른 비흡수성 봉합사, penrose drain, rubber band, vessel loop나 silastic catheter 등이 있다. 내괄약근의 하부를 피부와 함께 절단하여 외공에 도달한 다음 fistula tract 내로 비흡수성 봉합사나 탄성밴드를 삽입한다. 봉합사나 탄성밴드의 끝을 매듭이 여러 번 되게 묶어서 조작하기 위한 손잡이를 만든다. Cutting seton이라고 알려진 이러한 형태의 seton을 규칙적인 간격으로 졸라매어 서서히 괄약근을 자르도록 한다.

 

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이와 같이 하면 tract이 더 표재성으로 되어 고위 치루가 저위 치루로 전환된다. 이어서 proximal fistulotomy를 시행하면 섬유화가 촉진되어 치유되고 anorectal ring의 연속성이 보전되어 8주 후 2단계 수술 시 남아 있는 외괄약근을 절단할 때 괄약근이 벌어지는 것을 방지한다. Seton을 사용하면 또한 남아 있는 근육의 양을 알 수 있고 tract의 윤곽을 알 수 있으므로 수술 후 평가가 용이할 수 있다. Seton을 또한 배농관으로도 사용할 수 있는데 제자리에 느슨하게 묶어두어 장기간 배농을 도울 수 있다.

 

 

Seton의 적응증은 다음과 같다:

1. 괄약근의 대부분 또는 전부를 둘러싸는 복잡한 치루 주위의 섬유화를 촉진하기 위해.

2. 정상적인 해부학 지표들이 왜곡되어 버린 광범위한 항문직장 패혈증이 있는 경우 trans-sphincteric fistula의 위치를 표시하기 위해.

3. 여성에서 전방에 위치한 high trans-sphincteric fisula인 경우. 전방에는 치골직장근이 결여되어 있고 외괄약근이 매우 엷기 때문에 primary fistulotomy를 시행하면 변실금을 초래할 수 있다.

4. 치유가 불량하다고 알려져 있는 에이즈 환자에서 high trans-sphincteric fistula가 있는 경우

5. Crohn's disease 환자에서 피부가 너무 일찍 막혀서 농양이 재발하는 것을 막고 장기간의 배농을 촉진시키기 위해. 이러한 환자들에서는 fistula tract의 상피화를 촉진시키기 위해 silastic catheter를 장기간 제자리에 묶어둘 수 있다.

6. Primary fistulotomy로 변실금이 초래될 의심이 있는 경우. 즉 동시에 다발성 치루가 있는 환자나 이전에 누관절개술이나 내괄약근절개술 같은 괄약근 수술을 여러 차례 받았던 환자 또는 괄약근이 약해진 노령 환자들의 경우.

 

Suprasphincteric fistula를 치료할 때는 tract이 외괄약근 복합체 전체뿐만 아니라 치골직장근도 포함한다는 것을 이해해야 한다. Tract 전체를 lay open 시키면 변실금이 초래된다. 따라서 이러한 파괴적인 결과 없이 치루를 치료하기 위하여 여러 가지 방법들이 제안되어 왔다. 외공까지 내괄약근과 외괄약근 전부를 절단하고 이와 함께 seton을 사용하는 주장도 있다. Seton은 앞에서 기술한 바와 같이 남아 있는 외괄약근 주위에 묶어둔다.

 

 

Kennedy와 Zegarra는 이 방법의 수정을 제안했는데 내괄약근절개술을 시행하고 이어서 섬유화를 촉진시키고 적절한 배농이 되도록 외괄약근의 한 부분도 절단하지 않고 seton으로 동여매고 외괄약근 바깥쪽의 tract는 개방시킨다. Posterior suprasphincteric fistula의 66%와 anterior suprasphincteric fisula의 88%에서 후자의 접근법을 사용하여 완전한 치유가 보고된 바 있다.

 

Horseshoe형 suprasphinteric fistula도 괄약근이 완전히 포함되어 있거 항문선와로부터 멀리 떨어진 여러 개의 외공이 있다. 치료는 내공을 확인하고 postanal space를 적절히 배농시키는 것이다. Horseshoe extension은 넓혀서 counter drainage시키고 육아조직은 소파한다.

 

Extrasphincteric fistula의 치료는 그 원인에 좌우된다. 치루에 속발되어 extrasphincteric fistula가 발생한 경우 치골직장근 상부의 2차 누공은 trans-sphincteric fistula를 광범위하게 probing하여 생긴 의인성 원인으로 생각된다. 내괄약근의 하부를 절단하고 직장의 누공은 비흡수성 봉합사를 사용하여 폐쇄한다. 일시적인 colostomy가 필요한 경우도 있으나 기계적 세쳑과 예방적 항생제를 사용한 술전 장처치와 nteral feeding으로 구성된 소위 medical colostomy로도 충분하다. 이물질이 들어와서 그 결과 치루가 발생하였으면 이물질을 제거하고 drainage를 확립한 다음 내공을 폐쇄시키고 직장내압을 가소시키기 위하여 일시적 colostomy를 조성할 수 있다. Extrasphincteric fistula는 Crohn's disease의 증상일 수도 있다. 치료는 항문직장 점막의 성상에 좌우되며 seton을 사용하면 배농을 도울 수 있다. 마지막으로 pelvic abscess가 아래로 파급되어 치루가 생길 수도 있는데 치루가 치유되려면 농양을 배농해야 한다.

 

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