Supplemental parenteral nutrition은 언제 해야 할까?

When should we apply/implement supplemental PN?

 

Recommendation 20

In patients who do not tolerate full dose EN during the first week in the ICU, the safety and benefits of initiating PN should be weighed on a case-by-case basis.

Grade of recommendation: GPP - strong consensus (96% agreement)

 

Recommendation 21

PN should not be started until all strategies to maximize EN tolerance have been attempted.

Grade of recommendation: GPP - strong consensus (95% agreement)

Commentary to recommendations 20 and 21

 

ICU 입실 후 3일 동안 EN으로 공급하는 calorie가 요구량의 60% 미만일 때, 100%에 도달하기 위해서 supplemental PN을 시작해야 한다(가능하다면 target calorie 측정을 indirect calorimetry로 한다).

Singer P et al. ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;33: 246e51.

 

대부분의 케이스에서 early enteral feeding을 추천하지만, calorie target과 protein target을 맞추는 것은 어려운 경우가 많다. 많은 observational study들에서 negative energy balance의 해로움을 강조​하고 있으며, prolonged nutritional deficit이 지속되는 상황에서 EN에 PN을 supplement 하는 것은 논쟁의 여지가 없다. 하지만 그 supplement의 가장 좋은 시기에는 논란이 많다. ESPEN 2009 guideline에서는 첫 이틀 동안 EN feeding으로 target calorie에 도달하지 못하는 모든 환자에서 supplemental PN을 할 것을 권고하고 있다.

 

 

Casaer 등이 시행한 observational study에서는 early(supplental or exclusive) PN이 ICU 재실 기간, mechanical ventilation 기간, infection rate, need for renal replacement therapy를 늘린다고 보고하였다. 이 결과는 specific study protocol, patient's characteristics 그리고 indirect calorimetry가 아닌 predictive eqaution으로 계산해서 공급된 많은 양의 calorie 등과 연관이 있었다고 하지만, critical illness의 acute phase 동안 fulll, possibly overestimated calorie target의 해로운 점을 보여주었다.

Casaer MP et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506e17.

 

Full caloric need에 도달하기 위한 supplemental PN의 optimal time은 명확하지 않지만, 보통 4일에서 7일 사이를 권고하고 있다.

Petros S et al. Hypocaloric vs normocaloric nutrition in critically ill patients: a prospective randomized pilot trial. J Parenter Enteral Nutr 2014;40:242e9.

Doig GS et al. Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:2130e8.

 

ASPEN/SCCM에서는 low 혹은 high nutritional risk를 가진 환자 모두에서 enteral feeding 단독으로 energy requirement와 protein requirement의 60% 이상을 투여할 수 없는 경우에는 중환자실 입실 후 7일에서 10일 이후에 supplemental PN을 할 것을 권고하고 있다. 이는 그전에 supplemental PN을 했을 경우 예후를 호전시키기보다는 오히려 악영향을 끼칠 수 있다는 연구 결과에 기반한다. 하지만 아직까지는 8일이 지나서 supplemental PN을 한 연구라던지, 4일에서 7일 사이와 8일에서 10일 사이에 시작한 경우를 비교한 연구는 없는 상황이다.

Taylor BE et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016;44:390e438.

 

 

Supplemental PN을 주제로 한 다른 연구들에서는 EPaNIC study와 같은 결과를 보여주지는 못했다. 게다가 Caloires study와 NUTRIREA-2는 비록 supplemetal PN가 아닌, early PN과 early EN을 비교하기는 하였지만, nutrition의 양을 제한한 경우에는 nutritional support의 route가 infectious complications의 발생과 관련되지는 않았다고 보고하였다(enteral group에서 bowel ischemia가 증가하였다). 이는 infectious morbidity의 증가는 supplemental PN 보다는 calorie load(overfeeding)와 관련되어 있음을 시사한다.

Harvey SE et al. CALORIES Trial Investigators. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med 2014;371:1673e84.

Reignier J et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group: Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, par- allel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018;391:133e43.

 

EAT-ICU study에서는 supplemental PN이 indirect calorimetry에 의해 계산된 target에 도달하기 위해 입원 초기에 supplemental PN을 경우 morbidity나 long term fuction 혹은 mortality에 있어서 어떤 advantage나 harm도 없었다고 보고하였다. Supplemental PN의 역할은 timing, amount, composition 측면에서 추가적인 연구가 필요하다.

Allingstrup MJ et al. Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 2017;43:1637e47.

 

Reference

ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.

 

2021.09.28 - [의학] - TPN (total parenteral nutrition) prescription

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2021.11.01 - [의학] - 중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?

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