기관내 삽관의 초기 합병증

기관내 튜브 삽입(endotracheal intubation) 중 발생한 합병증은 대체로 환자에게 삽관을 시행한 의사가 미숙한 경우 또는 어려운 기도(difficult airway)의 경우에 발생한다. 마취를 하고 삽관을 하는 경우와 비교했을 때 응급으로 기도를 확보하는 경우 손상과의 연관성이 높다. 하지만 이러한 손상의 대다수는 일시적인 것이고 자연치유과정을 통해 완벽하게 회복할 수 있다.
 
1981년 두 곳의 대학병원에서 수행한 전향적 연구에서 Stauffer 등은 226건의 삽관 시행 사례 중 62%에서 기관내 삽관의 초기 합병증이 발생했다고 하였다. 발생빈도의 순으로 나열하자면 과도한 커프압력, 자가 발관(삽관한 튜브를 환자 스스로 잡아 빼는 경우), 삽관 후 공기 유출, 우측 주기관지 삽관, 흡인(aspiration) 등의 손상이 있었다. 3,400건이 넘는 응급 삽관에 대한 최근 연구에서는 환자의 4.2%에서 흡인(2.8%), 식도삽관(1.3%), 치아손상(0.2%), 기흉(0.1%) 등의 급성 합병증이 발생하였다. 합병증에 대한 독립적 예측인자로 3회 이상의 삽관시도, Grade 3 또는 4의 불확실한 시야 확보, 일반 병실에서 시행하는 경우, 응급실 등이 있다. 여기에 어려운 삽관 발생률은 10.3%였다.
 

폐외 손상

삽관 중 매우 다양한 폐외손상(혈류역학 불안정 등)이 발생할 수 있지만 이들 중 일부만이 심각하고, 중환자실 이후의 삶에 영향을 미친다. 대표적인 예가 성인 중환자의 삽관 합병증의 1%를 차지하는 식도 삽관이다. 식도 삽관은 식도 천공 및 심정지와 같은 심각한 국소 및 전신 합병증과 연관이 있다.
 

 

구강비강손상

구강의 경우 기관내 튜브의 삽입 중에, 또한 기관내 삽관이 성공적으로 시행된 후에 치아 손상이 상대적으로 흔하다. 전신마취를 시행한 598,904명의 환자를 분석한 결과 기관 삽관을 시행한 환자의 치아손상은 2,805건 중 1건 꼴로 발생하였다. 기관내 삽관 중 치아손상은 마취 관련 의료소송에서 가장 중요한 사유 중 하나이다. 입술과 구강인두 구조에 압력으로 인한 궤양도 기관내 튜브로 인해 발생할 수 있는 중요한 후유증 중 하나이다.
 

부비동염

비강기관내 삽관(nasotracheal intubation) 및 비강 튜브와 더불어 부비동염의 위험인자로 두부외상, 스테로이드 사용력, 기왕의 항생제 치료 등이 있다.
 

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비강 튜브는 부비동의 점액 누적과 부비동염의 발생을 초래하는 상악동공 폐색의 단점이 있다. 16명의 환자에 대한 전향적 연구에서 비강기관내삽관 시행 후 8일 차에 CT 이미지 촬영을 한 결과 환자의 87%가 상악동과 접형동에 각각 감염이 발생하였고, 점액누적, 혼탁화, 점막비후 등 사골부비동(50%), 전두동(12.5%) 감염 순이었다. 또한 일부 연구에서는 장기 비강기관 내 삽관으로 인해 2차적으로 발생한 부비동염을 패혈증의 원인으로 지목하였다. Holzapfel 등은 비강 기관 내 삽관이 인공호흡기 관련 폐렴과 2개월 사망룰 증가와 상당한 연관이 있다는 점을 밝혔다. 이러한 자료를 토대로 현재 대부분의 의사가 선호하는 삽관의 경로는 경구기관(orotracheal)이다.
 

인두후두손상

기관내 튜브 삽입 중 비인두, 입인두, 아랫인두 등 인두손상이 발생하여 열상, 출혈, 타박상, 점막밑 출혈, 부종 등이 발생할 수 있다. 후인두벽 천공, 아랫인두 천공, 피열연골(arytenoid cartilage)의 부전탈구 및 탈구 등 윤상피열관절(cricoarytenoid joint)의 외상 등은 드물지만 심각한 합병증이다.
 
삽관을 4일 이상 시행한 거의 모든 환자에게 후두부종과 점막궤양이 발생한다. 최근 연구에 따르면 평균 삽관 시행기간이 3일인 136명의 환자에 대해 발관 후 6시간 내에 후두에 대한 섬유광학 내시경검사를 시행한 결과, 환자의 73%에서 후두손상이 관찰되었는데 이는 삽관 기간과 삽관 시 근육이완제 미사용과 연관이 있었다. 마취 후 삽관한 1,000명의 환자 중 6%에서 후두의 심각한 손상이 발견되었다.
 

 
Colice 등은 4일 이상 기관내 삽관을 시행한 82명의 환자를 전향적으로 추적조사하였다. 발관 시와 발관 2주 후에 이들 환자에 대해 직접 후두경검사를 시행하였다. 후두손상의 일반적인 형태 중 하나는 성대의 후측과 내측을 따라 생긴 점막궤양이었고, 이는 환자 대다수에서 4주 내에 치유되었다. Thomas 등은 24시간 이상 기계환기를 시행한 환자에 대한 전향적 연구를 통해 삽관 후 후두에 발생하는 후유증에 대해 연구하였다. 발관 직후 환자의 87.6%가 뚜렷한 후두병변을 보였으며 동일 표본의 8.6%는 장기간 후유증을 겪었다.
 

기관손상

갑관 중 기관천공, 열상, 파열 등은 흔하게 발생하지 않는 합병증이고 대체로 강제적인 삽관, 기관후막 열상, 커프의 과도한 공기주입 증에 의해 발생한다. 이러한 맥락에서 삽관 이후 흔히 발생하지 않지만 심각한 합병증인 기관기관지 열상에 대한 언급이 반드시 있어야 한다.
 

폐손상

주기관지 삽입은 보통 우측 기관지에서 발생한다. 합병증으로는 우측폐의 과팽창, 우측 기흉, 무기폐 좌측 폐의 허탈 등이 있다.
 
기관내 삽관 시도 중 발생하는 폐의 합병증으로는 폐흡인이 있으며, 이는 성인환자에 대해 마취하지 않고 시행한 삽관의 8~19%에서 보고되었다. 또한 폐의 압력손상과 용적손상도 기관내 삽관 시도 중 발생하는 손상이다. 기관내 삽관과 기관절개술의 장기 결과로써 잔류폐손상은 거의 발생하지 않으며 이는 이러한 손상이 대부분 가역적이기 때문이다.
 

삼킴 장애(연하곤란)

발관 후 일시적인 삼킴 장애가 환자 2명 중 1명 골로 발생한다. 하지만 임상적으로 중요한 흡인은 그보다 발생빈도가 낮다. 최근 연구에서 외상환자 41%가 평균 9.2일의 삽관 시행 후 삼킴 장애를 겪은 것으로 나타났다. 발관 후 삼킴 장애의 독립적인 위험인자는 55세 이상의 환자연령과 기관내 삽관 유지 기간이다.
 
Reference
Textbook of POST-ICU medicine. 군자출판사
 
2024.02.11 - [의학] - 외상 환자에서 rapid sequence intubation(신속 기관내 삽관) 시 진정제 선택

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2024.03.09 - [의학] - Rapid sequence intubation에서 신경근차단제의 사용

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