외상 환자에서 rapid sequence intubation(신속 기관내 삽관) 시 진정제 선택

A multicenter investigation of the hemodynamic effects of induction agents for trauma rapid sequence intubation

 

Background

외상 환자에서 rapid sequence intubation(신속 기관 내 삽관, RSI) 시 선택할 수 있는 진정제로는 propofol(프로포폴), etomidate(에토미데이트), ketamine(케타민)을 들 수 있습니다. 이 약제들에 의한 다양한 hemodynamic effects가 보고 되어 있으며, 이는 외상 소생술에 영향을 준다고 알려져 있습니다. 대표적인 예로 propofol에 의해 저혈압이 발생할 수 있으며, ketamine에 의해 sympathomimetic effect(교감신경 유사 작용)이 유발됩니다. 본 연구는 응급실에서 성인 외상환자에게 RSI 시행 시 세 가지 약제가 어떠한 hemodynamic effects를 보이는지 비교하였으며, 세 약제가 각각 다른 hemodynamic effects를 보일 것이라고 가정하였습니다.

 

Methods

2014년부터 2019년까지 8곳의 ACS-verified level I 외상 센터 응급실에서 RSI를 시행받은 18세 이상의 외상 환자를 후향적으로 분석하였습니다. Primary outcome은 RSI 시행 전후의 systolic blood pressure, heart rate이었습니다.

 

Results

2,092명의 환자가 포함되었으며, 이중 85%는 etomidate(E)를, 8%는 ketamine(K), 7%는 propofol(P)을 투여했습니다. RSI 시행 전에 ketamine group에서 systolic blood pressure가 더 낮았으며(E, 135 vs. K, 125 vs. P, 135 mmHg, p = 0.04), heart rate은 세 group 간에 유의한 차이가 없었습니다(E, 104 vs. K, v107 vs. P, 105 bpm, p = 0.45). RSI 시행 후에는 세 group 간에 systolic blood pressure (E, 135 vs. K, 130 vs. P, 133 mmHg, p = 0.34) 및 heart rate(E, 106 vs.K, 110 vs. P, 104 bpm, p = 0.08)이 유의한 차이가 없었습니다. RSI 시행 중의 평균적인 systolic blood pressure 변화 (E, 0.2 vs. K, 5.2 vs. P, −1.8 mmHg, p = 0.4)나 심박수 변화(E, 1.7 vs. K, 3.5 bpm vs. P, −0.96, p = 0.24) 에도 차이가 없었습니다.

 

Hemodynamic during RSI

 

Conclusion

본 연구에서 처음에 설정한 가정과 달리, RSI 동안 투여한 etomidate, ketamine, propofol 간에 혈역학적으로 유의한 차이가 없었습니다.

 

Context

Rapid sequence intubation를 주제로 한 연구들은 그 대상을 중환자들로 하였고 이 중에는 외상 환자들도 포함되어 있겠지만, 오직 외상 환자만을 대상으로 한 연구는 거의 없습니다.

Baekgaard JS et al.Ketamine as a rapid sequence induction agent in the trauma population: a systematic review. Anesth Analg. 2019;128(3):504–510.

 

그동안 보고들에 의하면 propofol은 blood pressure 저하를, ketamine은 sympathomimetic effect를 보이는 것을 알 수 있습니다. 혈역학적으로 안전하다고 하는 etomidate 역시 논란은 있지만 adrenal insufficiency를 유발한다는 보고하는 연구들이 있으며, ketamine이 intracranial pressure를 증가시킨다는 보고도 있는데, 외상 환자에게도 이런 부작용이 있는지는 알 수 없습니다.

Cohen et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015;65(1):43–51.e2.

 

본 연구에서 제외된 대상으로는 병원 도착 전 기관 내 삽관을 하였거나, 기관 내 삽관 시 induction agents를 사용하지 않은 경우, 그리고 두 가지 약제 이상을 사용한 경우였습니다.

 

Jabre 등이 2009년에 발표한 연구에 따르면, 외상 환자를 포함해서 중환자에서 etomidate와 ketamine 투여를 비교하였는데, 사망률, 재원 기간에서 유의한 차이가 없었습니다. 또한 수축기 혈압 변화, 이완기 혈압 변화, 산소포화도(SpO2) 변화에서도 차이가 없었습니다.

Jabre P et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9686):293–300.

 

Upchurch 등이 외상 환자를 대상으로 한 후향적 분석에서는 RSI에서 etomidate에서 ketamine으로 변경하였는데, 양 group 간에 사망률과 재원 기간에서 차이가 없었습니다. 단, 이 연구에서 혈액학적 변화는 확인하지 않았습니다.

Upchurch CP et al. Comparison of etomidate and ketamine for induction during rapid sequence intubation of adult trauma patients. Ann Emerg Med. 2017;69(1):24–33.e2.

 

본 연구 결과 오히려 propofol 군에서 blood pressure 저하가 나타나는 경우가 더 적었습니다(E, 11% vs. K, 16% vs. P, 6%;
p = 0.002). 이는 아마도 blood pressure가 저하된 환자군에서 propofol 사용을 자제하고 다른 약제를 택했을 가능성과,
RSI 시 propofol 용량을 일반적인 경우보다 더 적게 사용했을 가능성이 높습니다(본 연구에서는 투여된 propofol의 용량을 확인하지는 않았음). 본 연구 결과 세 group 간에 병원 재원 기간과 중환자실 재실 기간의 유의한 차이는 없었고, 사망률은 propofol 군에서 더 낮았습니다(E, 18% vs. K, 23% vs. P, 10%, p = 0.01). 위 결과들을 종합해보면, blood pressure가 저하되지 않은 환자에서는 propofol이 다른 두 약제에 비해 사망률에 관해서 이점(mortality benefit)이 있다고 할 수 있으며, 향후 이에 대한 전향적 연구가 더 필요하겠습니다.

 

Reference
A multicenter investigation of the hemodynamic effects of induction agents for trauma rapid sequence intubation
E Leede, Texas Trauma Study Group
J Trauma Acute Care Surg. 2021;90: 1009–1013.

 

https://blueorbit.tistory.com/351

급성 심근경색 환자에서 주입한 진정제 종류에 따른 예후 비교

 

2024.03.05 - [의학] - 응급 고혈압의 약물 치료

응급 고혈압의 약물 치료