급성 심근경색에 의한 심인성 쇼크 중환자의 일반적인 집중 치료 - 1

Fluids, vasopressors, inotropes

급성 심근경색(acute myocardial infarction)에 의한 심인성 쇼크(cardiogenic shock) 환자의 기본적인 중환자실 치료는 초기에 hemodynamic stabilization을 포함하는데, volume expansion, vasopressors, inotropes 외에도 multiple organ system dysfunction(MODS)의 예방 및 치료로 이루어집니다. Cardiogenic shock 환자에게 수액 요법을 시행할 때 환자의 병리 생리적인 상황을 고려하고, 명백한 수액 과부하의 징후가 없다면 수액 요법을 첫 번째 치료로 하는 현재의 가이드라인을 따라야 합니다(Class 1c recommendation).

 

Cardiogenics shock 환자 90% 이상에서 inotropes와 vasopressors를 투여받게 되는데, 이 약제들은 myocardial oxygen consumption을 증가시키고, 혈관수축은 microcirculation을 저하시키고 afterload를 증가시킵니다. 따라서 catecholamine 약제들은 가능한 최소한의 농도로 가능한 단기간 사용해야 한다.

 

1679명의 shock 환자를 대상으로 한 무작위 비교 연구에서 dopamine은 norepinephrine과 비교해서 부정맥 발생 빈도가 더 높았지만 유의한 사망률 감소는 없었습니다. Cardiogenic shock 환자(급성심근경색으로 인한 심장성 쇼크 환자 비율은 확인되지 않음)는 norepinephrine 투여 시 사망률이 더 낮았습니다.

De Backer et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–789.

 

Cardiogenic shock 환자에서 Epinephrine과 norepinephrine을 비교한 두 건의 소규모 무작위 연구에서는 cardiac index가 양 군에서 비슷하였습니다. 하지만 심박동 수와 여러 대사적인 변화들(eg, lactic acidosis)은 epinephrine을 투여한 환자군에서 더 빈번하였습니다. OptimaCC trial은 조기에 연구가 중단되었는데, 그 이유는 주요 satety endpoint(refractory CS)가 epinephrine 군에서 유의하게 높았기 때문이었습니다(37% vs. 7%; P=0.008).

Levy B et al. Epinephrine versus norepinephrine for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Card 2018;72:173–182.

 

Norepinephrine, epinephrine, dopamine을 비교한 연구들에 대한 meta-analysis 결과 norepinephrine 투여 환자군에서 사망률이 유의하게 낮은 것으로 나타났으며, 따라서 혈압이 감소하였거나 tissue perfusion pressure가 불충분할 때는 norepinephrine을 vasoconstrictor of choice로 권고하였습니다.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.

 

Vasopressin은 cardiogenic shock 환자군 연구에 포함되지 않아서 근거에 기반한 권고가 없습니다.

 

 

Cardiogenic shock 환자에서 목표 mean blood pressure는 정확히 정해진 바가 없으며, Septic shock 치료에서 목표로 하는 65mmHg 이상은 mean blood pressure는 오히려 부작용이 더 많을 것으로 판단되어 권고하지 않습니다.

Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014;370: 1583–1593.

 

Dobutamine과 같은 inotropes는 심근 수축을 증가시키기 위해 norepinephrine과 같이 투여하는 것을 권고합니다(Class IIb, level of evidence C).

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.

 

Levosimendan, phosphodiesterase-inhibitor와 같은 다른 inotropes는 심근 수축을 증가시키고, 산소 요구량 증가 없이 혈관 이완을 유도하기 때문에 주목을 받고 있습니다. 하지만 현재 심장성 쇼크 환자에서 inodilator로서의 사용 근거는 매우 제한적인데, 32명의 cardiogenic shock 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 levosimendan이 enoximone과 비교해서 사망률을 낮췄다고 보고하였다.

Fuhrmann JT et al. Levosimendan is superior to enoximone in refrac- tory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med 2008;36:2257–2266.

 

하지만, 최근에 패혈증, 심장 수술 환자 등 2,200명 이상을 대상으로 한 대규모 연구에서는 levosimendan이 사망률을 낮춰주지 못하고 장기부전 발생을 감소시키지 못했다고 보고하였습니다.

Cholley B et al. Effect of levosimendan on low cardiac output syndrome in patients with low ejection fraction undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass: the licorn randomized clinical trial. JAMA 2017;318:548–556.

 

Reference
Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. European Heart Journal (2019) 40, 2671–2683. doi:10.1093/eurheartj/ehz363

 

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