급성 심근경색에 의한 심인성 쇼크 중환자의 일반적인 집중 치료 - 2

General intensive care measures

Cardiogenic 환자의 치료는 cardiac ICU에서 치료하는 것이 적절합니다.

van Diepen et al. Contemporary management of cardiogenic shock—a scientific statement. Circulation 2017;136:e232–e268.

 

Cardiogenic shock 환자에게서 발생하는 다발성 장기 부전의 적절한 치료는 예후를 결정하는 중요한 요소입니다. Cardiogenic shock 환자에게 국한되지 않고 일반적으로 고려해야 하는 여러 가지 요소가 있습니다. Invasive ventilation 환자는 폐 손상을 방지하기 위해 lung-protective ventilation(6mL/kg predicted body weight tidal volume)을 적용해야 하며, 일부 환자에서는 intubation 시행 전에 continuous positive airway pressure를 이용한 non-invasive ventilation을 적용을 고려할 수 있습니다.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.

 

연속적인 creatinine 측정 등을 통해 신장 기능을 평가해야 하고 급성 신부전 소견이 있다면 투석을 시행해야 합니다. CULPRIT-SHOCK trial에서 clinical signs of uraemia, otherwise untreatable volume overload, metabolic acidosis (pH <7.2), and/or refractory hyperkalaemia (>6.0 mmol/L) 등의 소견이 있었던 14%의 환자에서 투석이 필요했다고 보고하였습니다.

Thiele H et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017;377:2419–2432.

 

투석의 조기 시행은 급성 신부전이 발생한 중환자의 예후에 별다른 영향을 미치지 못한다고 알려져 있습니다.

Gaudry S et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016;375: 122–133.

 

Hemodynamic status가 악화된 후 증가하는 liver parameter들은 right ventricle congestion의 결과입니다. Cardiogenic shock 환자 50% 이상에서 liver function test 변화가 있었는데, 증가된 transaminase 수치는 liver hypoperfusion의 직접적인 지표이며, 사망률 증가와 관련이 있었습니다. Hemodynamics는 적절한 liver function을 위해서 안정화되어야 할 것입니다.

Jung C et al. Incidence, laboratory detection and prognostic relevance of hypoxic hepatitis in cardiogenic shock. Clin Res Cardiol 2017;106:341–349.

 

저혈당 위험을 피하기 위해서 144mg/dL와 180mg/dL(8-10 mmol/L) 범위를 목표로 하는 혈당 조절을 해야 합니다.

Jacobi et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251–3276.

 

Thromboembolism 예방과 stress ulcer 예방을 해야 합니다.

 

 

Vasopressor를 투여받는 shock 환자를 대상(cardiogenic shock은 19%)으로 한 최근의 RCT에서, shock 발생 24시간 이내에 시작한 parenteral nutrition과 enteral nutrition을 비교하였습니다. Early isocaloric enteral nutrition은 early isocaloric parenteral nutrition과 비교해서 사망률을 낮추지 못하면서 위장관 합병증의 위험 증가를 보였습니다. 따라서 cardiogenic shock의 early phase에서는 nutrition을 보류하거나, 시행을 한다면 처음에는 parenteral nutrition을 해야 합니다.

Reignier J et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018;391:133–143.

 

Cardiogenic shock 환자에서 가장 적합한 hemodynamic monitoring이 무엇인지에 대해서는 아직 consensus가 이루어지지 않은 상황입니다. 현재의 가이드라인들은 초기 치료에 반응하지 않는 환자들이나 진단 및 치료 방향이 확실하지 않은 환자들에서 pulmonary artery catheterization을 이용할 것을 권고하고 있습니다.

van Diepen S et al. Contemporary management of cardiogenic shock—a scientific statement. Circulation 2017;136:e232–e268.

 

Cardiogenic shock과 right ventricular failure의 원인에 대한 이해가 늘어가면서, pulmonary artery catheterization을 이용한 여러 가지 hemodynamic profile들이 확인되었습니다. 이는 Right ventricle의 performance에 따른 예후를 나타내기도 하고 mechanical circulartory support에 의해 변화되기도 합니다.

Kapur NK et al. Mechanical circulatory support devices for acute right ventricular failure. Circulation 2017;136:314–326.

 

이러한 여러 변수들과 계산들이 최근에 제시되고 있는데, 이 중에서 pulmonary artery pulsatility index(pulmonary artery systolic pressure - pulmonary artery diastolic pressure/right atrial pressure) <1.0가 right ventricle에 대해 추가적인 support가 필요한지를 가장 잘 나타내 줍니다. 하지만 pulmonary artery catheterization이나 다른 hemodynamic monitoring들이 예후에 직접적인 이점이 있는지에 대한 무작위 연구는 아직 없습니다. 중등도 이상의 출혈은 cardiogenic shock 환자에서 흔한데, 그 정의에 따라서 20%~90%로 보고되고 있으며, mechanical circulatory support에 의해 영향을 받는다고 알려졌습니다.

Thiele H et al. Management of cardiogenic shock. Eur Heart J 2015;36:1223–1230.

 

출혈이 있는 non-cardiogenic shock 환자를 대상으로 한 연구에서는 restrictive transfusion regimen이 예후를 향상한다고 보고하였습니다. 일반적인 ICU 치료 전략은 임상적으로 출혈 소견이 없다면 hemoglobin level을 7.0g/dL 이상으로 교정하는 것을 피하는 것입니다.

Hunt BJ. Bleeding and coagulopathies in critical care. N Engl J Med 2014;370: 847–859.

 

Non-CPR cardiogenic shock 환자의 실험 결과, 동물 및 초기 인간 데이터는 hemodynamic과 여러 다른 대상에 대해

hypothermia가 장점이 있다고 보고하였습니다.

Stegman BM et al. Post-myocardial infarction cardiogenic shock is a systemic illness in need of systemic treatment: is thera- peutic hypothermia one possibility? J Am Coll Cardiol 2012;59:644–647.

 

하지만 최근의 무작위 연구인 SHOCK-COOL trial에서는 non-CPR cardiogenic shock 환자를 대상으로 했을 때 hypothermia가 cardiac power index에 대한 장점을 보여주지 못하였고, 오히려 lactate clearance가 저하되는 단점이 나타났다고 보고하였습니다.

Fuernau G et al. Mild hypothermia in cardiogenic shock complicating myocardial infarction: the randomized SHOCK- COOL trial. Circulation 2019;139:448–457.

 

Reference
Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. European Heart Journal (2019) 40, 2671–2683. doi:10.1093/eurheartj/ehz363

 

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