Rapid sequence intubation에서 신경근차단제의 사용

NMBAs in rapid sequence intubation

RSI(Rapid sequence intubation, 신속 기관내 삽관, RSI)은 difficult airway가 아닌 것으로 판단되는 상황에서 시행하는 intubation에 대한 emergency airway management(응급 기도 관리)의 표준 시술이다. RSI는 sedative agents(진정제)와 neuromuscular blocking agents(신경근차단제, NMBAs) 주입을 포함하는데, 이 약제들을 사용함으로써 환자는 무의식 및 근이완 상태가 되면서 laryngoscopy와 intubation에 따른 생리학적 반응을 완화되고, aspiration(흡인)의 가능성이 최소화된다.

 

여러 후향적 관찰 연구 결과 응급실에서 sedative agents와 NMBAs를 사용함으로써 RSI의 우수한 성공률을 보임을 확인하였다. NMBAs는 RSI에서 필수적인 요소인데, 여러 건의 RCT 및 관찰 연구에서 NMBAs가 emergency endotracheal intubation의 성공률을 높여주는 반면 합병증 발생 위험은 낮춰준다고 보고하였다.

 

Reference.  https://europepmc.org/article/med/24741497

Cross design으로 병원 전 단계의 항공 의료 환경에서 수행한 한 후향적 연구에서는 direct laryngoscope을 사용할 때 NMBAs 투여한 결과 대부분의 환자에서 전체적인 larynx의 시야를 확보할 수 있었다고 보고하였다.

Bozeman WP et al. A comparison of rapid-sequence intubation and etomidate-only intubation in the prehospital air medical setting. Prehosp Emerg Care 2006; 10:8.

 

RSI 동안 NMBAs만 투여하게 된다면 환자는 자신의 상황과 고통스러운 자극에 대해 완전히 인지할 수 있는 반면 반응은 불가하므로 sedative agent를 함께 투여해야 한다. 이때 환자가 적절하게 진정되지 않으면 빈맥, 고혈압, 두개내압 상승을 포함하여 airway manipulation에 대한 불리한 생리학적 반응이 발생할 수 있다

Sivilotti ML, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department: The SHRED Study. Ann Emerg Med 1998; 31:313.

 

Sedative agent를 사용하면 이와 같은 상황을 예방하거나 최소화할 수 있으며, NMBAs 투여 후 발생하는 neuromuscular paralysis에서 laryngoscopic view를 더 잘 보이게 할 수 있다.

 

Intubation 전에 시술자는 difficult airway 가능성에 대해서 항상 생각해보아야 한다. Difficult airway가 예상되는 경우 intubation 순서를 변경하거나 NMBAs를 사용하지 말아야 한다. Difficult airway가 예상되는 상황에도 불구하고 임상에서는 NMBAs 투여를 해야 하는 경우가 있다. 이러한 경우, 시술자는 glottis가 시야에서 확보되지 않을 가능성과 intubation을 실패할 가능성도 생각해야 한다. 환자가 bag, mask, extraglottic airway device로도 적절하게 oxygenation(산소화)를 할 수 없는 경우, cricothyroidotomy 등의 surgical airway를 시도해야 한다.

 

 

NMBAs를 투여하면 RSI 후 신경학적 평가가 더 어려워질 수 있다. 그러나 RSI 중 succinylcholine이나 rocuronium을 투여받은 94명의 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서, 대부분의 환자에서 pupillary response가 보전된 것으로 보고하였다.

Caro DA et al. Pupillary response to light is preserved in the majority of patients undergoing rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2011; 57:234.

 

Intramuscular administration of NMBA for RSI

Intravenous route(IV, 정맥내 주사)는 RSI 동안 사용되는 모든 약물에 대해 강하게 권장되지만, IV 접근이 불가능할 때는 골내(intraosseous) 투여를 해야 한다. 드문 경우이긴 하지만 IV나 Intraosseous access가 불가능한 경우도 있다. RSI 시행 시 intramuscaulr(IM, 근주) injection이 필요한 드문 상황에서 권장하는 약물 요법은 다음과 같다:
succinylcholine 4 mg/kg IM + induction agent (eg, ketamine 4 mg/kg IM or midazolam 0.1 to 0.3 mg/kg IM

 

NMBA의 느린 작용 시작 시간으로 인해 환자는 intubation을 위한 이완이 충분히 이루어지기 전까지 더 긴 시간 동안 호흡 기능 저하를 보일 수 있다. 따라서 시술자는 가능하면 완전한 pre-oxygensation을 위해 nasal cannula로 최소 5L/minute 이상의 속도로 산소를 지속적으로 공급해야 한다. 만약 환자가 완전히 근이완이 일어나기 전에 desaturation이 발생할 수 있으므로 bag mask device 등으로 산소를 공급할 준비를 해야 한다. NMBA의 IM 투여에 대한 연구는 제한적인데 한 systematic review에서 303명의 성인과 소아가 포함된 9개의 연구를 확인하였다. 이 중 6건의 연구는 1 ~ 4 mg/kg의 succinylcholine IM 투여를 조사하였는데, 4 mg/kg 투여로 효과가 나타나기까지 걸린 평균 시간은 성인의 경우 약 2분이었지만 소아의 경우 4 ~5.6 분이었다. 이용 가능한 데이터에 따르면 IM rocuronium의 효과가 나타나는 데 걸리는 시간은 소아의 경우 6 ~ 9분이었으며, 성인에 대해서는 데이터가 없었다. Emergency RSI 상황에서 NMBA IM 투여에 대한 연구는 아직 없다.

 

Reference

Uptodate. Feb 10, 2022. Neuromuscular blocking agents (NMBAs) for rapid sequence intubation in adults outside of the operating room

 

2024.02.11 - [의학] - 외상 환자에서 rapid sequence intubation(신속 기관내 삽관) 시 진정제 선택

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