중환자에서 발생하는 의식 변화

Sudden Deterioration in Neurologic Status

Critical illness나 injury로 intensive care unit(ICU, 중환자실)에 입원한 환자는 neurologic complications(신경학적 합병증) 발생의 위험이 있다. 중환자에서 갑작스럽거나 예상치 못한 neurologic condition의 변화가 나타나는 경우 이는 종종 central nervous system(CNS, 중추신경계)의 직접적인 injury를 유발할 수 있는 complication을 예고하는 신호일 수 있지만, 단순히 ICU 입실을 필요로 하는 underlying critical illness나 치료의 neurologic manifestation 일 수도 있다(eg, sepsis). 이러한 complication은 neurologic disease 없이 ICU에 입원한 환자와, primary CNS problem(eg, stroke)를 치료하기 위해 입원한 환자에서 모두 발생할 수 있다.
 
Neurologic complication은 invasive procedure와 therapeutic intervention 시행 후 나타날 수도 있다. 일반적으로 ICU에서 시행하는 치료(eg, intubation, drugs)로 인해 physical examination이 제한되는 경우 임상 양상이 혼동되는 경우가 흔하기 때문에 neurologic complication의 확인이 지연되거나 혹은 완전히 놓칠 수 있으며, 발병을 감지하는 sensitive method가 없어서(eg, delirium) 진단에 어려움을 겪는 경우도 있다. Neurologic complication이 발생한 환자의 morbidity와 mortality가 증가한다고 알려져 있다; 따라서 intensivist(중환자 전담의)는 중환자를 진료할 때 neurologic status 변화에 주의를 기울여야 한다.
 
중환자의 neurologic complication의 중요성에도 불구하고, 이에 대한 발병률과 결과에 미치는 영향을 구체적으로 평가한 연구는 거의 없고, 이용 가능한 data도 대부분 내과계 ICU 환자들을 대상으로 한 연구들이라서 외과 환자들이나 다른 계열의 중환자들에 대한 data는 다른 source에서 추출해야 한다. 내과계 중환자에 대한 연구에서 neurologic complication의 발생률은 12.3 ~ 33%로 보고하였다.
 

 

Sepsis(패혈증)이 neurologic complication 발병과 관련된 가장 흔한 문제이며(sepsis-associated encephalopathy), 이 외에 seizure와 stroke(뇌졸중)도 중환자에서 흔히 나타나는 complication이다. ICU 치료가 복잡해지면서 neurologic complication 위험성도 증가했다. Neuromuscular disorder(신경근 장애)는 이제 중환자 morbidity의 주요 원인으로 인식되고 있다.
 

Impairment in Consciousness

CNS function의 global change는 의식 변화(impairment in consciousness)라고 표현할 수 있으며, encephalopathy 혹은 altered mental status을 설명하기 위한 용어다. 의식 수준의 급격한 변화는 분명히 ICU 입실 후 발생할 수 있는 가장 흔한 neurologic complication이며, consciousness는 깨어 있는 상태(arousal or wakefulness), 그리고 환경의 변화에 적절히 반응할 수 있는 능력으로 정의할 수 있다. 의식에 변화가 생긴다면 global hemispheric dysfunction이나 brainstem의 reticular activating system의 dysfunction이 반드시 존재한다. 의식변화의 결과로 sleeplike 상태(coma) 혹은 confusion과 agitation이 존재하는 상태(delrium)가 나타날 수 있다.
 

 
중환자에서 급격한 의식변화가 발생한다면 반드시 원인에 대한 평가를 시작해야 하며, 환자의 나이와 장기부전의 존재 유무, metabolic status, medication list, 그리고 감염의 유무를 확인해야 한다. Primary CNS disorder 환자에서 발생하는 의식변화(e.g., from stupor to coma)는 brain edema, intracranial pressure 상승, intracranial hemorrhage의 발생이나 악화, hydrocephalus, CNS infection, cerebral vasospasm가 원인일 수 있다. Primary CNS disorder가 없던 환자에서는 infectious complications(i.e., sepsis-associated encephalopathy), drug intoxication, 장기부전 발생이나 악화로 나타날 수 있다. 최근에는 nonconvulsive status epilepticus(비경련 간질 중첩증)가 중환자에서 발생하는 의식 장애의 원인으로 주목받고 있다.
 

Wakefullness나 arousal(ie, coma and stupor)로 나타낼 수 있는 의식변화의 정도와 그 원인은 잘 연구되어 있다. 하지만 아마도 중환자에서 발생하는 CNS 장애의 가장 흔한 원인이라고 할 수 있는 delirium(섬망)의 진단과 치료는 그렇지 않다.
 
Delirium의 특징이 confusion과 agitation이라는 것과 ICU에 입원함으로써 경험할 수 있는 특정한 환경 요소와 sleep deprivation의 예상된 결과라는 선입견이 delirium의 진단을 어렵게 만들 수 있다. 이전에 중환자에서 나타나는 delrium을 ICU psychosis, acute confusional state, encephalopathy, postoperative psychosis라는 용어들을 사용하여 표현하던 때가 있었지만 지금은 ICU psychosis라는 용어는 사용하지 않으며, delirium을 적합한 진단명으로로 사용하고 있다.
 
현재 delirium의 진단 criteria는 다음과 같다:
Abrupt onset of impaired consciousness
Disturbed congnitive function
Fluctuating course
Presence of a medical condition that could impaired brain function
 
Delirium의 subtype으로는 hyperactive(agitated) delirium과 이보다 더 흔한 hypoactive or quiet delirium이 있다. Impaired consciousness(의식장애)는 reduction in awareness, psychomotor retardation, agitation, or impairment in attention(increased distractability or vigilance)로 나타날 수 있다. Disturbed congnitive function(인지장애)는 disorientation, impaired memory, and perceptual aberrration(hallucination or illusions)를 포함한다.
 

 
Delirium은 특정한 환자군(e.g., drug withdrawal syndromes, delirium tremens)에서 autonomic hyperactivity(자율신경 과활성)와 sleep disturbance(수면 장애)로 나타날 수 있으며, 중환자의 morbidity와 mortality, ICU length of stay를 증가시킨다.
일반적으로 sepsis와 medication을 중환자에서 발생하는 delirium의 일차적인 원인으로 고려할 수 있는데, 앞서 말했듯이 nonconvulsive status epilepticus가 주목받고 있다
 
Absence and partial complex seizure를 포함하는 general term과 달리, 중환자에서 발생하는 nonconvulsive status epilepticus는 status epilepticus of epileptic encephalopathy를 의미한다. 이는 seizure의 overt motor manefestation 없이, continuous or periodic epileptiform activity를 나타내는 electroencephalographic evidence와 연관된 의식과 행동의 변화를 말한다. 한 연구에서는 overt seizure activity가 없는 coma 환자의 8%에서 nonconvulsive status epilepticus가 발생한다고 보고하였다.

Towne AR et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54:340–345.

 
Nonconvulsive status epilepticus는 generalized convulsive status epilepticus 발생 전 혹은 후에 나타날 수 있다. 또한 traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhage, global brain ischemia or anoxia, sepsis, multiple organ failure 환자에서도 발생할 수 있다. Nonconvulsive status epilepticus가 중환자에서 발생하는 의식장애의 한 원인이라는 general consensus가 이루어져 있지만, 아직은 그 진단을 위한 electroencephalographic criteria나 적절한 치료에 대한 consensus는 없다.
 
Reference
Chapter 1. Sudden Deterioration in Neurologic Status. Textbook of critical care, 7th ed.

 

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