초음파를 이용한 interior vena cava(하대정맥)의 평가_3

Image Interpretation

IVC size와 collapsibility의 interpretation은 임상 상황에 따라 다를 수 있다.

IVC ultrasound를 적용하는 가장 흔한 임상 상황은 다음과 같다:

1. Volume responsiveness

2. Tamponade physiology

3. CVP estimation

4. Device placement

 

1. VOLUME RESPONSIVENESS

Volume repsonsiveness를 평가하기 위해서는 환자의 호흡을 고려하는 게 중요하다.

Spontanoeus ventilation:

Invasive 혹은 noninvasive ventilator 유무와 관련된 자발 호흡 여부

Passive ventilation:

자발 호흡 없이 mechanical ventilation

 

Spontaneous Ventilation

자발 호흡을 하는 환자에서 preload responsiveness 평가를 위해 IVC를 측정하는 것은 상당한 불확실성이 있다. 여러 소규모 연구들에서 IVC index(Diametermax - Diametermin/Diametermax), IVCmax diameter, IVCmin diameter 측정은 비록 modesty accuracy 정도이지만 fluid resposive 한 지 여부를 평가하는데 이용할 수 있다고 보고하였다. 하지만 다수의 연구들은 IVC diameter의 variation과 fluid reponsiveness 사이에 상관관계가 없으므로, 자발 호흡을 하는 환자에게는 단독으로 이용할 수 없다고 하였다(figure 17.9).

 

Cardiac output 증가를 위해 fluid bolus 투여할지 여부를 결정하는 데 있어서, IVC ultrasound로 측정한 percentage collapse의 cut-off value에 대한 consensus가 현재로서는 없다. 역으로 많은 expert들은 극도로 IVC diameter가 변화한다면 이것만으로도 치료를 guide 하는데 유용하다고 믿고 있다; 하지만 cardiac output에 영향을 미치는 variable들의 heterogeneity로 인해서 앞으로 이에 대한 high quality research가 필요할 것이다. Shock states에서 near-total collapsibility나 small IVC size(<1 cm)은 preload sesitivity를 암시하지만, 다른 임상 data와 heart와 lung의 ultrasound 소견도 함께 종합해서 판단해야 할 것이다.

 

 

Passive Ventilation

수동적으로 mechanical ventilation 중인 환자들(ie, not triggering any breaths)은 fluide resposiveness를 판단 다는 데 있어 ultrasound로 IVC를 측정하는데 가장 적합한 환자군으로 알려졌다(figure 17.10). 오래전에 발표된 소규모 연구들에서 fluid responsiveness와 12%~18% 이상의 IVC distensibility index(IVCmax diameter − IVCmin diameter / IVCmax diameter) 사이에는 상관관계가 있다고 보고하였다. 이 환자군은 ventilating tidal volume이 8 ml/kg 이상이고 regular cardiac rhythm을 보여야 한다는 strict enrollment criteria를 가진다. 최근의 몇몇 연구에서는 IVC distensibility index가 fluid responsiveness를 평가하는 데 있어서 reliability가 떨어진다고 하였고, 수술 환자가 39%에서 위의 criteria를 만족시키는 데 반해서, 중환자는 매우 적었다(2%)고 보고하였다. 어찌 되었든 IVC distensibility는 임상적으로 아직은 specific 한 concept로 남아 있다.

 

 

IVC collapsibility index와 마찬가지로 distensibility index는 hypotensive patient의 전체적인 평가 요소의 한 부분이며, 현재로서는 modestly 하게 다음과 같이 결론을 내릴 수 있겠다:

 

IVC distensivility가 12%에서 18% 이상이라면 intravenous fluid를 투여해 볼 수 있겠고,
그 이하라면 intravenous fluid를 투여해도 별 이득이 없을 것이다.
IVC diameter가 1cm 미만으로 작거나 호흡하는 동안 완전하게 collapse 되어 있다면
대부분의 환자에서는 fluid resuscitation이 임상적으로 타당할 수 있다(figure 17.11).

 

IVC와 달리, superior vena cava(SVC)는 volume responsiveness를 예측하는 데 있어서 호흡에 따른 respirophasic change가 reliability를 높여주는 것으로 알려졌다. 하지만 SVC 평가는 transesophageal echocardiography로만 가능하므로 point-of-care로 적용하는데 무리가 있다.

 

2. TAMPONADE PHYSIOLOGY

Pericardial effusion이 확인되고 cardiac tamponade가 의심된다면, IVC ultrasound는 pericardiac sac 안의 pressure가 right atrial pressure와 CVP를 상회하는지 여부를 확인할 수 있는 sensitive screening tool이다. Pericardial effusion이 있고 plethoric IVC(deep inspiration 후 50% 미만의 collapse가 있을 때)를 보이는 경우 tamponade 진단에서 sensitivity는 97%이지만, specificity는 단 40%이다. 따라서 tamponade가 의심되는 경우, deep inspiration 시 IVC collapse가 50% 이상이라면 더 이상의 추가적인 echocardiographic technique 없이도 tamponade를 효과적으로 rule out 할 수 있다(figure 17.12).
Dilated IVC가 tamponade에 specific하지는 않지만, dilated IVC와 pericardial effusion이 함께 있다면 이는 cardiac tamponade를 암시한다(figure 17.13). 만약 확진이 어려운 상황이라면 cardiology department에 consult를 내거나 comprehensive echocardiography를 시행하는 것이 좋다.

 

 

3. ESTIMATING CENTRAL VENOUS PRESSURE

IVC diameter와 collapsibility는 오랫동안 cardiologist들에게 CVP를 측정하는 데 사용되어 왔는데, CVP 측정은 다른 advanced echocardiac measurement들과 같이 pulmonary arterial pressure를 계산하는데 이용된다. 하지만 volume status와 fluid management를 guide하는 데 있어서 CVP의 유용성은 논란이 많으며 제한점을 가지고 있다. IVC diameter와 collapsibility를 이용해서 CVP를 계산하는 guideline은 table 17.2에 있다. 이 measurements는 의식이 있고 자발 호흡이 가능한 환자들에서 validation 하였고 mechanical ventilation 중인 환자에서는 그렇지 않다는 것을 유념해야 한다.

 

 

4. DEVICE PLACEMENT

증환자에서 여러 device들이 IVC를 통해 삽입된다(eg, femorally inserted temporary pacemakers, bicaval veno-venous catheters for extracorporeal membrane oxygenation [ECMO], IVC filters, etc.). IVC ultrasound를 이용해서 precedure 동안에 placement가 잘 이루어졌는지, inadvertent dislodgement나 procedure 후 migration이 일어나지 않았는지 확인할 수 있다(figure 17.14).

 

 

Reference
Point-of-Care Ultrasound, 2nd ed. Nilam J. Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory. Elsevier

 

2024.03.08 - [의학] - 초음파를 이용한 interior vena cava(하대정맥)의 평가_1

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2024.03.09 - [의학] - 초음파를 이용한 interior vena cava(하대정맥)의 평가_2

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2024.03.06 - [의학] - Cardiac Ultrasound Technique-1

Cardiac Ultrasound Technique-1