급성 폐손상 환자에서 경장 영양 시 초기 주입 양 차이에 따른 결과

Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury

 

Context

Acute lung injury 환자에서 필요한 enteral nutrition의 정확한 양은 아직 알지 못한다.

 

Objective

Initial full enteral feeding과 비교해서, initial lower-volume trophic enteral feeding을 시행하였을 때 ventilator-free days를 줄이고, gastrointestinal intolerance를 줄일 수 있는지 알아보았다.

 

Design, Setting, and Participants

본 EDEN study는 2008년 1월 2일부터 2011년 4월 12일까지 진행한 randomized, open-label multicenter tiral이다. 참여한 환자는 National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network에 소속된 44개 병원의 총 1000명의 성인 환자로, mechanical ventilation이 필요한 acute lung injury가 발생한 지 48시간 이내에 enteral nutrition을 시작하였다. 환자는 첫 6일 간 trophic feeding을 시행받은 군과 full enteral feeding을 시행받은 군으로 무작위 배정하였다. 6일 후에는 여전히 mechanical ventilation이 필요한 환자들은 full feeding protocol에 따라 영양 지원을 받았다. Primary outcome은 study day 28의 ventilator-free days였다.

 

Results

Trophic-feeding(508명) group과 full-feeding group(n=492) 간의 baseline characteristics는 비슷하였다.
첫 6일 동안 Full-feeding group은 1300kcal/day를 투여받았고, trophic-feeding group은 400 kal/day를 투여받았다(p <0.001). Initial trophic feeding은 full feeding과 비교해서, ventilator-free days를 증가시키지 못했고(14.9 [95% CI, 13.9 to 15.8] vs 15.0 [95% CI, 14.1 to 15.9]; difference, −0.1 [95% CI, −1.4 to 1.2]; P=0.89), 60 day mortality를 감소시키지 못했다(23.2% [95% CI, 19.6% to 26.9%] vs 22.2% [95% CI, 18.5% to 25.8%]; difference, 1.0% [95% CI, −4.1% to 6.3%]; P=0.77). 양 group 간에 infectious complications 발생의 차이는 없었다. Prokinetic agents를 더 투여하였음에도 full-feeding group에서 vomiting이 더 많이 발생하였고(2.2% vs 1.7% of patient feeding days; P=0.05), gastric residual volumes이 더 많았으며(4.9% vs 2.2% of feeding days; P <0.001), constipation도 더 많이 발생하였다(3.1% vs 2.1% of feeding days; P=0.003). Mean plasma glucose values와 avergy houly insulin administration도 첫 6일간 full-feeding group에서 더 높았다.

 

Conclusion

Acute lung injury 환자에서 첫 6일 동안 trophic enteral feeding시행하는 전략은 full enteral feeding과 비교해서 ventilator-free days와 60-day mortality, infectious complication을 감소시키지 못했지만, gastrointestinal intolerance가 더 적게 발생하였다.

 

 

TEXT

여러 가지 적응증과 질환의 중증도에 따라 달라질 수 있겠지만, 여러 관찰 연구에서는 계산된 칼로리 요구량의 높은 비율로 enteral feeding을 하였을 때 감염 발생이 적고, mechanical ventilation 기간이 짧으며, mortality가 더 낮은 등 예후의 장점이 있다고 보고하였다.

Barr J et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest. 2004;125(4):1446- 1457.

 

그럼에도 불구하고 enteral nutrition의 최적의 타이밍과 formulation, 양에 대해서는 아직 정해져 있지 않다. 최근의 몇몇 연구에서는 hypocaloric feeding 혹은 permissive underfeeding이 mechanical ventilation 기간을 줄이고 mortality를 낮춰준다는 결과를 제시하였다.

 

Enteral feeding으로 최소한의 양만 공급하더라도 즉, trophic nutrition을 함으로써 daily caloric need에 도달하지 못하더라도 intestinal epithelium을 보존하고, brush border enzymes 분비를 자극하고, immune function을 강화하고, epithelial tight cell junctions을 유지하고, bacterial translocation을 방지하는 등의 장점이 있다.

Hadfield R et al. Effects of enteral and parenteral nutrition on gut mucosal permeability in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(5, pt 1):1545-1548.

 

Acute lung injury는 다음과 같이 정의하였다:
a ratio of the partial pressure of arterial oxygen (PaO2) to the fraction of inspired oxygen (FIO2) of less than 300 (adjusted if altitude exceeded 1000 m) with bilateral pulmonary infiltrates consistent with edema on chest radiograph without clinical evidence of left atrial hypertension.

Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149(3, pt 1):818-824.

 

 

Full-feeding group에서 enterla nutrition은 25 mL/h로 시작해서 goal rates까지 빠르게 올렸다. Gastric residual volume은 6시간마다 확인하였다. Full-feeding rates는 nonprotein calories가 25~30 kcal/kg/day, protein이 1.2~1.6 g/kg/day였다. Goal feeding rates에 도달하는 mean time은 1.4 day(SD, 1.2)였다.

 

Initial trophic-feeding group은 10 mL/h(10~20 kcal/h)로 272명의 환자에서 시작하였는데, 이 환자들은 omega-3 or control supplement(240 mL volume/day)를 투여받았다. The data and safety monitoring board에서 factoral design의 OMEGA portion을 중지한 이후로, initial feeding rate를 20 kcal/h로 변경하였다. GRVs는 trophic feeding 기간 동안 12시간마다 확인하였다. 144시간 후에도 여전히 mechanical ventilation이 필요한 경우 full-enengy feeding rate로 올려서 full-feeding group과 동일한 protocol을 적용하였으며, goal feeding rates에 도달하는 mean time은 6.7 days(SD, 1.8)였다.

 

 

"Trophic feeding" 혹은 permissive underfeeding에 대한 명확한 정의는 없지만, 본 연구에서는 대략 estimated total caloric needs의 1/4로 정하였는데, 그 근거는 animals와 low-birth-weight infants를 대상으로 한 연구에서 참고하였다.

 

본 연구에서는 enteral tube position, enteral feeding formula, diverse patient conditions(eg, diabetes, renal failure, liver disease), local practice variation 등을 control 하지 않았다.

 

Refeeding syndrome 발생 가능성에 주의해서, blood potassium, phosphorus, magnesium levels과 clnical adverse events를 monitoring 하였다.

 

본 연구에서는 full-feeding group과 full feeding으로 진행한 trophic-feeding group 모두에서 refeeding syndrome이 발생하지 않는 것으로 확인하였다. 하지만, refeeding syndrome 발생 위험이 높은 환자군(malnutrition, significant recent weight loss)는 본 연구에서 exclusion 하였다.

 

Reference

Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury: The EDEN Randomized Trial. JAMA. 2012;307(8):795-803

 

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