중환자의 인지 손상에 대한 회복과 재활

회복

많은 연구들이 비록 중증질환 환자가 일반적으로 경험하는 회복이 부분적이거나 완전하지 않지만, 그들 사이에서 일어나는 자연적 회복 곡선이 있다는 것을 증명하고 있다. 자발적 회복 기간은 몇 달에서 몇 년에 걸쳐서 일어나며, 회복률은 환자에 따라 다양하게 나타날 것이며 시간이 어느 정도 지났을 때 나타날 것이다. 모든 환자가 회복한다고 생각하는 것은 지나치게 단순화한 것이다. 중증질환 생존자들은 다양한 회복곡선을 가지고 있다. 그 곡선에는 질변 전의 기준치 기능으로 회복하는 사람, 인지기능이 감소한 사람, 인지기능에 변화가 없거나 시간이 지나도 고정된 상태로 남아 있는 사람을 포함한다.

 

시간이 지나도 고정된 상태로 남아있는 그룹에는 두 개의 하위 집단이 있다. 중증질환 전 정상 인지 기능을 가지고 있는 사람과 중증질환 후 정상인 상태로 남아있는 사람 그리고 중환자실 퇴원 시 인지손상을 가지고 있고 시간이 지나도 손상된 상태로 남아 있는 사람(회복 없음)이다. 

 

 

중증질환 발병 후 가설 결과들은 새로운 인지 손상들을 포괄하고 있다. 즉 인지손상들은 시간이 지남에 따라 개인의 이전 인지 기능으로 회복하거나(자발적 회복), 감퇴하여 부분적으로 회복하거나, 회복하지 못하고 새로운 인지수행능력치로 감소 또는 중증질환 후 감소와 노화와 함께 계속 감소하는 것을 의미한다. 감소 후 향상과 같은 다른 결과 궤적들도 가능하다. 신경가소성을 통한 자발적 회복은 적어도 일부 환자에게서 나타난다. 하지만 자발적 회복의 경우 인지 재활의 혜택은 없을 것이다. 그리고 최상의 결과를 만들어내는데 효과적인 회복과 재활을 위한 만능 접근법은 없을 것이다.

 

재활

중환자실 집중치료는 인지손상의 원인이 되는 많은 위험 요소를 가지고 있다. 그중 일부는 확실히 조정불가능한 반면 다른 일부 위험 요소들은 조정이 가능할 수 있다. 이러한 위험 요소들이 줄어들거나 제거될 수 있을 때까지, 중환자실 생존자의 인지기능을 향상하기 위한 주요한 방법은 인지재활일 것이다. 인지재활은 후천적 뇌 손상의 여러 가지 원인들을 가진 환자들에게 적용되고 있다. 외상이나 신경학적 문제로 중환자실 치료를 받는 환자들에 대한 접근(이들은 인지손상이 주된 증상으로 나타남)과 달리, 인지재활은 일반내과나 일반 외과계의 중환자실 생존자에게는 거의 사용되지 않는다. 왜냐하면 그들의 문제는 뇌 손상에 대해 일반적으로 이해되는 패러다임과 맞지 않고, 자금 부족, 그리고 급성 입원 재활을 위한 규제사항 때문이다. 그럼에도 불구하고 인지재활은 중환자실 집중 치료 후의 환자를 위해 적절하고 효과적일 것이다.

 

인지재활은 여러 가지로 정의되고 있는. Cicerone 등이 제시한 정의에 따르면, '인지재활은 치료적 활동의 체계적이고 기능적인 서비스로 이는 그 환자가 가지고 있는 뇌의 문제와 기능장애에 기초한다.'라고 정의된다. 인지재활은 두 가지 기본원칙에 기초하는데 첫째, 뇌는 손상으로부터 회복할 능력을 가지고 있다(더 크거나 작은 정도). 둘째, 개인은 뇌 손상으로 인한 문제들에 대해 더 효과적인 대처를 하면서 이를 조정하고 적응할 잠재력이 있다. 신경가소성의 '가능성'과 자발적 회복은 일부 뇌 손상된 개인들에게 긍정적인 이유를 제공하는 반면, 이것은 명백하게 일부 특수한 환경에서 좀 더 명확하게 들어맞고 환자의 나이와 재활의 시기와 같은 많은 요소들에 의존한다. 뇌 가소성은 많은 설치류 실험연구에 반영된 것처럼 나이의 영향을 강하게 받는데, 이에 대한 연구들은 어린 동물들이 행동스트레스에 뉴런의 상당한 변화를 보이나 대조적으로 늙은 동물의 뇌는 변화 없는 상태로 남아 있다는 것을 증명한다. 유사하게 가소성은 시간-의존적이다. 왜냐하면 뇌 손상 후 처음 몇 주, 몇 달 이내에 상대적으로 큰 변화가 일어나며 그 변화는 시간이 지남에 따라 점진적으로 소멸된다. 이러한 사실을 바탕으로 볼 때 중환자실 집중 치료 후 회복 가능성이 가장 큰 사람은 젊고 뇌 손상 후 인지재활을 짧은 시간 안에 받은 사람이다.

 

 

인지 기능이 인지재활을 통해 향상될 수 있는 반면, '뇌가 손상된 사람(중환자실 생존자 포함)은 기본적인 신경가소성이 없더라도 보상 전략 사용을 통해서 더 기능적으로 될 수 있다'는 보고도 있다. 보상 전략은 이론상으로 뇌 손상 후 어느 시점에서나 적용될 수 있으며 가소성에 영향을 주는 시간-의존적 요소들과 상관없다. 보상 전략은 개인이 가지고 있는 기술과 능력을 이용하여, 뇌 손상 후 생긴 인지손상의 영향을 '상쇄'시키는 새로운 것을 개발하는 것과 같은 접근을 말한다. 뇌에 손상을 입은 한 젊은 중환자실 생존자에게 그 혹은 그녀가 대학에서 추구하던 기계 엔지니어링 프로그램은 실행능력 저하로 계획과 결정에 어려움을 엮게 될 관점에서 보면 더 이상 가능하지 않다. 보상 전략은 상대적으로 영향을 적게 받은 사려 깊은 대인관계 기술을 활용하는 것일 수 있다. 이런 것들을 이용하면 성공적으로 판매와 마케팅 공부를 할 수 있으며 상대적으로 더 많은 사회적 지원을 찾아낼 수 있다. 물론 이러한 변화는 쉽게 성취되지 않으며, 환자들은 우울증이나 주변에 대한 걱정과 자신의 상실된 능력을 슬퍼하기 때문에, 상당한 정신 건강 관리를 요구한다. 실제로 재활의 중심 목표는 비통해하는 개인을 도와주고 그들의 손상 후의 능력에 더 정확하게 부합하는 새로운 자아를 개발해 주는 것일지도 모른다.

 

Reference

Textbook of POST-ICU Medicine. 군자출판사

 

2024.03.30 - [의학] - 영양과 재활의 시너지 효과

영양과 재활의 시너지 효과