치핵의 해부학적 소견

환자의 관점에서 치핵이라는 용어는 항상 사소한 가려움증부터 환자를 무력하게 하는 급성 동통에 이르는 여러 가지 항문의 하소를 의미해 왔다. 어느 정도의 치핵조직이 존재하는 것은 정상이기 때문에 치핵조직이 뚜렷한 총체적 증상을 야기한 경우를 hemorrhoidal disease라고 간주해야 한다. 많은 금액의 돈이 이러한 증상을 치료하기 위한 새안품에 소비되고 있으며 치핵으로 인하여 상실되는 노동의 양은 경제적으로 중요하다. 치핵의 원인과 증상에 대한 이해가 치료를 권고하는 데 도움이 된다.

Anatomy

치핵은 항문관 내에서 발견되는 혈관조직으로 이루어진 쿠션이다. 치핵조직은 출생 시에 존재하며 병적상태가 아니다. 현미경 소견으로 치핵조직은 혈관주조를 포함하는데 그 벽은 근육을 포함하지 않는다. 따라서 치핵은 정맥이(정맥 벽은 근육을 포함한다) 아니고 동양혈관(sinusoid)이다. 최근의 연구들은 또한 치핵의 출혈이 정맥성이 아니고 동맥성이라는 것을 증명했다. 이러한 sinusoid들이 손상을 받으면(파열되면) perisinusoidal arterioles에서 출혈이 일어난다. 동맥혈의 특성으로 인해 치핵 출혈이 선홍색이며 동맥혈의 pH를 가지고 있는 이유를 설명한다.

항문주위의 피부 감각은 음부신경과 천골신경총을 통하여 매개되는데 두 신경 모두 S2 ~ S4에서 기시 한다. 이 부위의 압감각(pressure sensation)의 일부도 하부 직장과 골반저에 위치하는 천골신경종말(S2 ~ S4)에 의해 매개된다.

인간에서 치핵조직은 배변 동안 항문관의 충격을 완화하고 괄약근 기전에 대한 손상을 방지하는 일종의 sponge bolster를 형성함으로써 배변자제에 기여한다고 생각된다. 그 밖에 이 조직은 항문이 완전히 닫히도록 해주는 compressible lining의 역할을 한다. 3개의 주된 쿠션(또는 bundle)은 항문관의 left lateral, right anterolateral, right posterolateral ㅜ위에 위치한다. 때로 이러한 주된 쿠션들 사이에 더 작은 이차적인 쿠션들이 존재할 수 있다. 각각의 쿠션은 상방으로는 항문관에서 시작하여 하방으로 anal margin까지 뻗어 있다. 치핵조직의 상부는(치상선 상부) 항문점막으로 덮여 잇고 하부는(치상선 하부) 항문관상피(anoderm) 또는 피부로 덮여 있다.

Pathophysiology

치핵조직의 확대 또는 병적 변화가 'hemorrhoidal syndrome'의 여러 증상을 일으킨다. 이러한 변화에 대한 제안된 원인적 인자들에는 변비, 장시간의 배변긴장, 임신, 내항문괄약근의 이상 등이 있다. 변벼와 이와 관련된 배변 시의 긴장은 식사 습관, 특히 저잔사식이(low-residue diet)와 관련이 잇다. 전형적인 미국의 저섬유식이가 미국 내에서 변비, 배변긴장, 그리고 치핵 증상의 이환율이 높은 것을 설명할 수 있다. 시간이 경과하면(노령) muscularis submucosa를 지지하는 해부학적 구조가 약해져서 치핵조직이 미끄러지거나 탈출하게 된다. Hass 등은 30대가 되면 항문지지조직이 퇴화된다는 것을 현미경으로 증명한 바 있다. 마지막으로 여러 저자들은 치핵 환자는 내항문괄약근의 활성도가 증가되어 있음을 증명해 왔다. 괄약근 위에 표재성으로 존재하는 치정맥총(hemorrhoidal plexuses) 뿐만 아니라 괄약근의 기능장애가 enous outfow onstruction과 congestion을 야기하고 이로 인하여 치핵조직이 충혈되고 이어서 증상을 일으킬 수도 있다는 이론도 제기된 바 있다. 이러한 모든 조건들이 치핵조직을 늘어나게 하고 미끄러지게 하는 원인이 된다. 치핵조직을 덮고 있는 피부나 점막이 늘어나고 섬유성의 inusoidal tissue가 추가로 생기게 된다. 여분의 조직은 anal verge 쪽으로 이동하기가 쉽고 손상받기 쉬우며 이로 인하여 증상이 생기게 된다. 양성 항문직장 질환의 이환율에 대한 최근의 조사는 성인의 9%가 과거에 치질의 치료를 받았으며 8%는 치핵의 증상이 있었음을 보였다.
 

 
치핵은 문맥압항진증과는 관련이 없다. 문맥압이 증가함에 따라 신체의 여러 부위에 문맥과 전신순환 사이에 교통이 생기게 된다. 공반 내에서는 superior hemorrhoidal vein과 middle hemorrhoidal vein 사이의 교통이 확대되어 그 결과 직장 정맥류가 발생한다. 이러한 정맥류는 항문이 아니고 하부 직장에 위치한다. 직장 용적이 크기 때문에 정맥류가 출현하는 경우는 드물다. 옛 문헌은 부분적으로는 치핵이 흔히 발생하며 따라서 문맥압항진증 환자의 다수가 치핵이 있을 것이라는 사실 때문에 문맥압항진증과 치핵과의 관련을 주장했다. 만약 문맥압항진증이 병인적 인자라면 치핵의 출혈은 위에서 기술한 바와 같이 동맥 출혈이라기보다는 정맥 출혈이 될 것이다. 문맥압항진증 환자에서 치핵의 증상은 치료하기가 어려운데 왜냐하면 그들의 간질환이 빈번하게 혈액응고와 혈소판 문제를 동반하기 때문이다.

Classification

해부학적 및 임상적인 이유로 치핵은 외치핵과 내치핵의 두 가지 유형으로 나누어져 왔다. 외치핵은 항문관의 하부 1/3(치상선 하부)에 위치하고 항문관상피(피부부속기관이 없는 modified squamous epithelium) 또는 피부로 덮여 잇다. 외치핵을 덮고 잇는 이러한 조직은 체성 신경(somatic nerve)의 지배를 받으므로 촉각, 온도, 신전 및 동통에 민감하다. 외치핵의 증상들은 일반 저긍로 치정맥총의 혈전증의 결과로 발생한다. 혈전과 부종으로 인해 조직이 급속하게 팽창하면 동통을 야기한다. 신체적 도력이 외치핵의 혈전증이 생기는 원인이라고 생각된다. 진찰 시에 항문에 압통이 있는 푸른색의 종괴를 볼 수 있다.

내치핵은 치상선의 상부에 위치하며 columnar mucosa 또는 transitonal epithelium으로 덮여 있다.