항문 질환에 대한 개요

항문직장 질환의 성공적인 치료는 다양한 상황에 기인하는 증상들의 명확한 이해에 달려 있다. 뿐만 아니라 항문직장의 기능과 치료에 영향을 미치는 생리학적 기능 역시 반드시 굴해야 한다. 항문주위 피부와 항문관(anal canal)의 하부는 감각신경 섬유들이 풍부하게 지배하고 있다. 외치핵(external hemorrhoid)은 치상선 아래쪽에 위치한 정맥 다발들로 편평 상피로 덮여 있다. 내치핵(internal hemorrhoid)은 점막 하부 혈관 조직으로 정상적으로 치상선 상부에 있는 혈관들과 평활근, 그리고 결합조직 등을 함유하고 있고, 이행상피들로 덮여 있다. 만성적인 긴장은 혈관 쿠션(vascular cushion)의 과도한 팽창과 평활근 및 결합조직의 파열을 가져오는 원인으로 생각된다. 이러한 파열은 혈관 쿠션과 그 위의 점막이 긴장을 하는 동안 항문관이 미끄러져 내려워 탈출하게 만드는데, 반복적인 긴장은 탈출을 더욱 조장한다.

 

https://www.researchgate.net/figure/Anatomy-of-the-anal-canal-used-with-permission-11_fig1_226698729

 

내치핵은 긴장 동안 그들의 탈출 정도에 따라 분류할 수 있다. 2도 내치핵은 힘을 주는 동안 탈출되고 자연적으로 환원되지만, 3도의 내치핵을 탈출되면 도수정복이 필요하다. 4도의 내치핵은 도수정복 되지 않는다.

 

의도하지 않거나 수면 중에 항문관이 닫혀 있게 유지하도록 항문관에서 발생되는 압력은 휴지기 항문내압(anal tone)이라고 불린다. 대체로 약 반정도의 정상 휴지기 항문압은 항문 내괄약근에 의한 것으로 이것은 직장의 환형근의 연장이다. 내괄약근의 하부와 내외 괄약근 사이의 항문와는 치상선(dentate line) 약 1cm 아래쪽에서 촉지 된다. 그 외의 나머지 휴지기 항문압은 외괄약근과 치골직장근에 의해 유지된다. 외괄약근은 항문관의 하부를 둘러싸고 있으며, 치골직장근은 상분항문관의 후부 및 측부를 둘러싸고 있다. 치골직장근은 골반횡격막을 형성하는 항문 거근과 연결되어 있으며, 뒤쪽으로 가장 잘 촉지 되고 종종 항문직장고리(anorectal ring)로 불린다.

 

 

항문관에서 생성되는 가장 강력한 합력은 외괄약근과 치골직장근의 자발적인 수축에 의해 발생된다. 이것은 최대 수의 수축(maximum voluntary contraction)으로 불리며 오직 매우 짧은 시간만 유지된다. 횡문 괄약근의 작동에 의한 수축은 또한 기침이나 재채기에 대한 반응으로서의 반사에 의해 발생하기도 한다. 배변자제는 항문 괄약근들의 상호작용과 여러 가지 내용물들(고체, 액체, 기체) 및 직장의 순응도(compliance) 등에 달려 있다. 직장의 순응도는 직장의 저장소로서의 능력으로 생각될 수 있다. 직장의 순응도가 감소하면 작은 직장 내 대변 용적에도 긴박함을 느끼게 된다. 직장 순응도 감소의 흔한 원인들로는 방사선 직장염, 염증성 장질환, 직장절제, 과민성 대장증 등이 있다. 변실금 환자들은 종종 한 가지 부위 이상에서의 비정상 소견을 가진다. 괄약근 손상이 있는 환자도 고형변에 대해서는 성공적인 조절을 보이기도 하지만 액상변에 대해서는 션실금을 보인다. 괄약근 기능의 미묘한 장애와 배변자제는 항문수술 후에 나타날 수 있다. 이러한 일들은 심지어 통상적으로 배변자제의 변화와 별 연관이 없는 부분 외측 내괄약근 절개술과 같은 수술 등에서도 나타날 수 있다. 따라서 각 개인에게 수술 후 배변장애를 일으킬 수 있는 어떠한 장기능 이상이라도 정확한 진단이 매우 중요하다. 배변습관의 변화에 대한 병력과 경미한 괄약근 장애를 시사하는 누출, 소양증, 방귀에 대한 조절 장애 등에 대해 반드시 문진하고 기록해야 한다. 

 

항문 열구는 항문관의 앞쪽 혹은 뒤쪽의 정중선에 생기는 상피의 결함이나 궤양이다. 항문 열구는 배변 시의 외상으로 인한 것으로서 결코 치상선 상부나 항문연 밖으로 연장되지 않는다. 항문관의 생체공학상 이러한 열구는 대부분 후부 정중선에 위치하고 드물게 전반주에 위치하기도 한다. 통증을 동반한 항문 열구는 내외괄약근 모두의 경직과 연관이 있다. 이러한 경직에도 불구하고 하부 항문관과 항문연의 피부를 부드럽게 펼치면 항문 열구를 볼 수 있다. 항문 열구를 동반한 휴지기 항문압의 감소나 설사를 동반한 항문 열구는 크론병을 시사한다. 면역 저하 환자에서 거대세포 바이러스, 헤르페스 등과 같은 바이러스성 감염도 원인이 될 수 있다. 이러한 상황에서 궤양은 주로 넓고 깊게 나타난다. 전형적인 항문 열구의 원인에 대한 현재의 이론은 괄약근체계의 경직으로 인해 항문관에 혈류가 감소하고 결과적으로 상대적인 허혈이 불완전한 치유를 유발한다고 보고 있다.

 

Refernce

Chassin 외과수술의 원칙과 실제. Scott Conner 저. 양정현, 전호경 역. 가본의학

 

2024.02.16 - [의학] - 외과적 항문관, 항문의 혈관

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