경장 영양(enteral nutrition) 중인 중환자에서 금식 시간을 어떻게 줄일 수 있을까

Optimising enteral nutrition in critically ill patients by reducing fasting times

 

Background

Enteral nutrition(EN, 경장 영양)은 중환자에서 장 기능을 보존하면서 영양을 지원하는 유효한 방법이지만, 실제 현장에서는 주입이 중간에 자주 중단된다. 이러한 중단의 원인으로 diagnostic procedures(진단적인 검사와 시술들), surgery(수술), airway management(기도 관련 시술과 처치들)을 들 수 있다. Enteral nutrition의 잦은 중단은 상당한 calorie deficit을 초래하고 이는 여러 합병증의 증가를 초래하게 된다. 본 연구에서는 중환자에서의 enteral nutrition이 중단되는 상황들을 조사하고 금식 가이드라인의 적용 전후의 영양 공급이 어떻게 달라졌는지 알아보았다.

 

Methods

런던의 한 수련 병원의 general/ trauma ICU에서 1년의 간격을 두고(two different points) 금식 가이드라인이 환자의 영양 공급에 어떤 영향을 미쳤는지 알아보았다.

 

Results

첫 데이터 수집 기간에서는 62건, 두 번째 데이터 수집 기간에서는 64 건의 enteral nutrition 중단을 확인할 수 있었다. Surgery와 airway procedure가 금식 기간 증가의 가장 주요한 두 가지 요인이었다. Fasting guideline을 시행으로 airway procedure와 관련된 금식 시간이 통계적, 임상적으로 유의미하게 감소하였다(non-airway procedure에서는 그렇지 않았음). Calorie deficit 역시 가이드라인 적용 후 통계적, 임상적으로 유의미하게 감소하였다.

 

 

본 연구의 환자군에서 major pulmonary aspiration은 발생하지 않았다.

 

Conclusions

본 연구를 통해 중환자실에서의 시술 전 금식 시간을 줄이는 간단한 가이드라인을 도입함으로써 영양 공급 중단의 기간 감소와 enteral nutrition 주입 호전에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 알 수 있었다.

 

Contents

한 대규모 연구에 따르면 중환자들은 필요한 calorie를 충분히 공급받지 못하였는데, 처방된 열량의 59%만 실제로 주입되었다.

Alberda C et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: Results of an international multicenter observational study.

 

 

CALORIES trial에서는 enteral nutrition 중인 환자의 경우 target caloires의 62%, parenteral nutrition과 enteral nutrition을 병용 중인 환자의 경우 target calories의 73%만 실제로 주입되었다고 보고하였다.

Harvey SE et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults.

 

영국과 유럽의 가이드라인에서는 전신 마취 시 gastric contents의 aspiration(흡인) 위험을 줄이기 위해 시술 6시간 전에 enteral nutrition을 중단할 것을 권고하고 있지만, 이러한 근거는 정규수술을 앞둔 건강한 환자와 고형 음식을 대상으로 하고 있으며 기계 호흡 중인 중환자에서의 enteral nutrition을 대상으로 한 것은 아니었다.

 

본 연구에서는 protected airway(endotracheal tube, tracheostomy)를 유지 중인 환자의 경우 그렇지 않은 환자에 비해 asphyxiation 위험이 높지 않을 것이며, nasogastric tube를 유지 중이라면 잔류 위 내용물을 흡인하여 제거할 수 있을 것이라고 가정하였다.

 

본 연구의 가이드라인은 nutrition support를 최대화하되, fasting time을 최소화하고 환자의 안전을 유지하는 것을 목표로 하였으며, protective airway(a cuffed endotracheal or tracheostomy tube) 유지하며 enteral nurtion(EN, 경장 영양) 중인 모든 중환자를 대상으로 하였다.

 

- Non-airway surgery(e.g. plastic surgery, orthopaedics and neurosurgery)를 시행받거나 영상 검사를 위해 이동하는 경우, 환자는 중환자실을 떠나기 직전까지 EN을 공급받았으며, nasogastric tube(NGT, L-tube, 비위관)을 통해 위 내용물을 흡인하여 제거하였다.

 

- Airway procedures(tracheostomy, airway change, extubation)을 시행받는 경우, 시술 4시간 전에 EN을 중단하였다. Tracheostomy 후에는 nasogastric tube의 위치를 확인하고 시술 전의 속도로 EN을 재개하였다. Non-abdominal surgery의 경우 수술 후 ICU에 입실하자마자 protected airway와 nasogastric tube 위치를 확인하고 수술 전의 속도로 EN을 재개하였다. Extubation의 경우 4시간 후 환자 상태가 안정적이라면 이전과 같은 속도로 EN을 재개하였다.

 

Reference

Ella Segaran et al. Journal of the Intensive Care Society. 2016, Vol. 17(1) 38–43

 

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