KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury_1

중환자는 손상 자체에 더해 치료 과정에서 수액 요법 등으로 인해서 급성 신손상 발생에 취약합니다. 이러한 중환자들의 경우 향후 만성 신부전으로 진행 가능성이 높을 뿐 아니라 중환자실에서 필요한 항생제와 각종 약제들, 그리고 조영제를 사용한 CT 촬영 등 치료와 진단 검사에 대한 부작용 가능성과 사망률이 증가하기 때문에 급성 신손상 발생 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다. 이번 글에서는 급성 신손상의 정의를 알아보겠습니다.

 

Introduction

Acute kideny injury(AKI, acute renal failure, 급성 신손상)은 임상에서 이전보다 더 흔하게 맞닥뜨리는 문제가 되고 있습니다. Chronic kidney disease(CKD, chronic renal failure, 만성 신부전)가 AKI의 주요 합병증 중 하나로 인식되는 되는 등 AKI는 CKD의 불량한 단기 그리고 장기 예후와 관련이 있다고 알려져 있습니다. 미국 보스턴의 한 단일 센터에서 19,892명의 입원 환자를 분석한 결과, AKI는 사망률, 재원기간 및 의료 비용의 증가와 유의한 관련이 있는 것으로 보고되었습니다.

Serum creatinine(혈청 크레아티닌) 상승이 흔하여 환자의 13%에 영향을 주었는데, serum creatiinie의 비교적 작은 상승도 불량한 예후와 관련이 있었습니다(serum creatinine 0.5 mg/dl(44 μmol/l)의 상승은 6.5배의 사망률 증가와 연관이 있었다).

AKI 치료의 적절하게 이루어지지 않았다는 사실이 최근 영국 정부 조사에서 강조되었는데, 이 조사에서 AKI 치료가 33%의 사례에서 부적절하였고 sepsis(패혈증) 및 hypovolemia(저혈량증)과 같은 위험 요소에 대한 인식이 부족한 것으로 나타났습니다.

 

AKI 환자의 발생과 이에 따른 부담은 개발도상국에서 특히 중요한 것으로 생각되는데, 최근 발간된 Kidney Disease Improving Global Guidelines(KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury는 AKI 환자의 치료를 지원하기 위한 증거 기반의 자료로 활용할 수 있을 것입니다. 이전 가이드라인과 마찬가지로 KDIGO는 level 1을 'strong recommendation'으로 평가하는 grading system을 사용하였으며, 이는 대부분의 환자가 특정 조치를 '받아야 한다(should)'는 것을 의미합니다. 이와 달리 level 2 가이드라인은 '제안(suggestion)'이며, 의료진의 결정이 임상적인 상황에 따라 달라질 수 있음을 인식하여 '약하다(weak)'거나 '재량적(discretionary)'인 것을 의미합니다. 각 recommendation(권고 사항)은 이를 뒷밤침하는 근거 수준에 따라 grade A에서 grade D까지 추가 등급이 매겼습니다. Grade A는 높은 근거 수준(high quality of evidence)을 언급하는 반면 grade D는 '매우 낮은(very low)' 근거를 갖고 있다고 할 수 있겠습니다.

 

 

본 가이드라인은 4가지 주제를 다루고 있습니다.

 

1. AKI 정의

2. AKI 예방과 치료

3. Contrast-inuduced AKI (CI-AKI)

4. AKI 치료로써 dialysis(투석)

 

Clinical practice statement를 KDIGO 홈페이지에서 확인이 가능하며, 여기서는 몇 가지 주요 recommendation statement를 강조하고자 합니다.

 

AKI Definition

AKI Network에서 제안한 AKI 정의는 다음과 같습니다:

1. An increase in serum creatinine by ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 μmol/l) within 48 h

2. An increase in serum creatinine to ≥ 1.5 times baseline within the previous 7 days

3. Urine volume ≤ 0.5 ml/kg/h for 6 h

 

위 정의 외에도, KIDGO에서는 severity에 따라 다음과 같이 stage를 나눌 것을 제안합니다.

 

Proposed KDIGO staging of AKI

 

이 등급 체계는 환자의 사망 위험과 renal replacement therapy(RRT, 투석, 신대체요법)을 받을 가능성이 등급이 올라감에 따라 증가한다는 것을 근거로 합니다. 이 외에 AKI 발생 위험에 따라 환자군을 나누고, AKI로 확진된 환자뿐 아니라 AKI 발생 위험 환자군에서도 serum creatinine과 urinte output(소변량)을 모니터링하는 것을 권고합니다.

 

환자가 catabolic state(이화작용 상태)에 있거나 steady state가 아닐 수 있는 경우가 serum creatinine에 기반한 분류 시스템의 제한점으로 들 수 있을 것입니다. 또한 연령과 기존의 sarcopenia(근감소증)이 이러한 분류 시스템에 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 아직 명확히 의논된 바가 없어 그 정확도를 확신할 수 없습니다. Baseline serum creatinine이 분류 시스템을 적용하는데 필수적이지만, AKI는 종종 환자가 병원에 내원하기 전부터 시작하므로 많은 환자에서 baseline kideny function을 정확히 아는 것이 불가능할 수 있습니다. 따라서 논란의 여지가 있지만, 본 지침은 CKD 과거력이 없고 baseline kidney function을 알 수 없는 경우 baseline eGFR이 75 ml/min/1.73m2인 것으로 가정할 것을 제안합니다. 이러한 접근 방식은 AKI 역학 연구에서 임상적으로 검증되었지만, 다수의 의료진은 이러한 가정을 받아들이는 것이 쉽지 않을 수 있을 것입니다.

 

마찬가지로, urine output을 진단 기준으로 이용하는 것도 논란의 여지가 있습니다. 하지만 N-GAL이나 Kim-1과 같은 biomarker의 사용이 (초기 진단에 도움이 된다기보다) AKI 환자의 예후를 개선하는 데 결정적인 영향을 준다고 결론이 내려지기 전까지는, serum creatinine과 urine output의 조합이 AKI 진단의 핵심 요소로 활용된다는 것이 현재의 임상 상황입니다.

 

AKI의 정의와 단계를 표준화하는 것이 역학 및 임상 연구 모두에서 결과를 연구하기 위한 명확한 프레임워크를 제공한다는 것은 의심의 여지가 없겠으나, 그러나 AKI의 정의와 단계는 systemic review 대상이 아니라는 점이 한계로 작용합니다. 이에 따라 KIDGO work group은 ungraged statement가 graded recommendation보다 약한 근거를 갖고 있다고 받아들여져서는 안 된다고 강조합니다. 또한 제안된 분류 및 단계의 실제적인 임상 효용성에 대해 많은 임상 의료진은 의문을 가질 수 있을 것입니다. 실제 임상 현장에서는 이러한 statement를 evidence-based statement 보다는 opinion-based statement로 받아들일 수 있습니다. 제안된 AKI 등급 시스템이 어떻게 측각적인 치료와 결과에 영향을 미치는지 역시 아직은 명확하지 않습니다. 그리고 AKI로 확진 받은 환자들이 CKD 발생 위험이 높다는 것으로 예상할 수 있지만, 그러한 모니터링 방법이나 빈도에 대한 구체적인 지침은 제시되지 않았고, 또한 이러한 방침의 비용 효용성을 보여주는 데이터도 없다는 것을 제한 요소로 볼 수 있겠습니다.

 

Reference

Arif Khwaja. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury.

Nephron Clin Pract 2012;120:c179–c184