중환자의 상황에 따른 항응고 예방요법_The ICU Book

어떤 환자에게 어떤 요법을 사용할 것인가?(WHICH REGIMEN FOR WHICH PATIENT?)

다음은 특정 임상 상황별로 권장되는 혈전 예방요법에 대한 설명이다.
이러한 권고의 대부분은 장 말미에 나열된 임상진료지침에서 인용되었다
(지침 간 권고가 상이한 경우에는 보통 가장 최신 지침을 선택하였다).
임상에서 적용할 때 다음의 세부 사항에 유의해야 한다.
(a) 고위험 환자란 VTE(Venous thromboembolism, 정맥 혈전색전증) 병력, VTE에 대한 유전적 위험 인자, 암, 또는 다수의 위험 인자(예: 고령, 비만, 하지 부종을 동반한 심부전)를 가진 환자를 의미한다.
(b) 저분자량 헤파린(LMWH, low molecular weight heparin)은 enoxaparin을 지칭한다.
 
2026.01.02 - [중환자의학] - 중환자의 주사제 항응고 예방요법_The ICU Book

중환자의 주사제 항응고 예방요법_The ICU Book

 

특수 상황(Special Circumstances)

다음 권고는 모든 환자군 또는 임상 상황에 적용된다.
1. 신부전 환자(크레아티닌 청소율 <15 mL/min)에서는 사용할 수 있는 항응고제가 UFH(Unfractionated heparin, 비분획 헤파린)과 coumadin뿐이다.
2. 고도비만 환자(BMI >40 kg/m²)에서는 표 5.2에 제시된 바와 같이 heparin(UFH 및 LMWH) 용량 조정을 고려한다.
3. 헤파린 유발 혈소판감소증(HIT, heparin-induced thrombocytosis)이 의심되거나 HIT 병력이 있는 환자에서는 예방요법으로 fondaparinux를 사용할 수 있으며, 확진된 HIT 사례에서도 사용된 바 있다.
 

 

주요 외과 수술(Major General Surgery)

1. 최신 지침에서는 UFH 또는 LMWH를 권고하며, 고위험 환자에서는 간헐적 공기압박(IPC, intermittent pneumatic compression)을 추가한다.
고위험 환자에서는 UFH 고용량(5,000 단위 8시간마다)과 LMWH(enoxaparin 30 mg 1일 2회)가 흔히 사용된다.
2. 예방요법은 수술 전에도 시작할 수 있으나, 마지막 UFH와 LMWH 투여는 각각 수술 최소 6시간 전과 12시간 전에 이루어져야 한다. 수술 후 예방요법은 UFH는 수술 6시간 후, LMWH는 수술 12시간 후에 시작할 수 있다.
3. 예방요법은 일반적으로 완전 보행 또는 퇴원 시까지 지속되나, 고위험 복부·골반 암 수술에서는 최대 4주간의 연장 예방요법(LMWH)이 선호된다.
 

 

비만 수술(Bariatric Surgery)

1. 미국 대사·비만외과학회는 예방요법으로 LMWH와 IPC 병용을 권고하며, 에녹사파린 용량은 BMI 30–49 kg/m² 에서는 40 mg 1일 2회, BMI ≥50 kg/m² 에서는 60 mg 1일 2회이다.
2. 비만 수술 후 발생하는 VTE의 약 80%는 퇴원 후에 발생하므로, 총 약 2주간의 연장 예방요법(LMWH)이 권고된다
(예방 기간에 대해서는 충분히 연구되지 않았다).
 

정형외과 수술(Orthopedic Surgery)

1.고관절 또는 슬관절 치환술에서는 LMWH보다 DOAC(dabigatran, rivaroxaban, 또는 apixaban)이 선호되며, 수술 초기에는 IPC를 병용한다.
2. 고관절 골절 수술에서는 LMWH가 권고된다
(DOAC은 고관절 골절 수술에서 충분히 연구되지 않았다.).
3. 고관절 및 슬관절을 포함하는 주요 수술에서는 수술 후 최대 35일까지의 연장 예방요법이 권고된다.
 
2026.01.02 - [중환자의학] - 정맥 혈전색전증 예방을 위한 경구 약제와 기계적 예방요법_The ICU Book

정맥 혈전색전증 예방을 위한 경구 약제와 기계적 예방요법_The ICU Book

 

신경외과 수술(Neurosurgery)

1. 주요 신경외과 수술에서는 IPC를 이용한 기계적 예방요법이 권고된다.
2. 수술 후 출혈 위험이 감소하면, 고위험 환자 및 암 관련 수술에서는 LMWH를 추가한다.
 

심장 수술(Cardiac Surgery)

1. 합병증이 없는 심장 수술에서는 IPC를 이용한 기계적 예방요법이 권고된다.
2. 합병증이 있는 심장 수술 또는 고위험 환자에서는 IPC에 LMWH를 추가한다.
 

 

중증 외상(Major Trauma)

1. 고형 장기 손상 또는 사지 외상에서는 출혈이 문제가 되지 않는 시점에 LMWH 예방요법(enoxaparin 40 mg 피하 12시간마다)을 시작해야 하며, 이상적으로는 손상 후 12–24시간이 적절하다.
고위험 환자에서는 허용 가능하다면 IPC를 추가한다.
2. 외상성 뇌손상에서는 CT에서 24시간 동안 출혈 또는 출혈 진행이 없음을 확인할 때까지 IPC를 사용한 뒤, LMWH(enoxaparin 30 mg 피하 12시간마다)를 추가한다.
3. 척추 외상에서는 항응고요법이 안전하다고 판단되는 즉시 LMWH 예방요법(enoxaparin 30 mg 피하 12시간마다)을 시작하고, IPC는 가능한 한 빨리 시작하여 LMWH와 병행 지속한다.
4. 중증 외상에서는 신기능 변동이 흔하므로 anti-Xa level 모니터링이 권고된다.
 

급성 내과적 질환(Acute Medical Illness)

급성 내과적 질환을 가진 고위험 환자(모든 ICU 환자 포함)에서는 LMWH 예방요법이 권고되며, 기계적 예방요법의 추가는 필요하지 않다.
퇴원 후 연장 예방요법은 권고되지 않는다.
 

맺는말(A FINAL WORD)

수수께끼 하나(Riddle Me This)

부동(immobility)이 심부정맥혈전증(DVT, deep venous thrombosis)의 위험 인자라면,
왜 하지 구축으로 침상에 누워 지내는 고령 요양시설 거주자에게 DVT가 만연하지 않으며,
왜 하반신 마비 환자에게 평생 DVT 예방요법을 사용하지 않는가?
 
부동 또는 장기 침상 안정이 DVT 위험 인자라는 인식은, 혈전증의 주요 위험 인자 중 하나로 정맥 울혈(venous stasis)을 제시한 Virchow’s triad에서 파생된 것이다.
그러나 부동은 반드시 정맥 울혈을 의미하지는 않는다.
심혈관계는 폐쇄된 시스템이며, 에너지와 물질 보존의 법칙에 따르면 폐쇄계 내에서는 모든 구간에서 체적 유량이 동일하다.
따라서 심박출량이 정상이라면 동맥 혈류와 정맥 혈류는 동일하고(심박출량 = 정맥 환류), 부동이나 장기 침상 안정만으로 정맥 울혈이 발생하지 않는다.
 

 
고위험 입원 환자에서 DVT를 유발하는 주요 인자는 (외상 및 정형외과 환자에서의 혈관 손상을 제외하면) 아마도 염증(inflammation) 일 것이다.
이는 염증계와 응고계가 밀접하게 연관되어 있기 때문이다.
이러한 관점은 척수 손상으로 하반신 마비가 발생한 경우, DVT 위험이 손상 후 3–4주 동안만 높고 이후에는 감소한다는 사실을 설명해 준다.
이후 혈전 예방요법이 중단된다는 점은, 장기적인 부동 자체는 DVT의 위험 인자가 아님을 시사한다.
이 점이 왜 중요한가?
부동이 DVT를 유발한다는 인식 자체가, 혈전 예방을 위한 항응고제의 과도한 사용을 초래하는 주요 원인일 가능성이 크기 때문이다.

Reference
Paul L. Marino. Chapter 5. Venous thromboprophylaxis. The ICU book 5th ed.

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2026.01.02 - [중환자의학] - 정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism)의 위험인자_The ICU Book

정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism)의 위험인자_The ICU Book