정맥 혈전색전증 예방을 위한 경구 약제와 기계적 예방요법_The ICU Book

경구 약제를 이용한 예방요법(PROPHYLAXIS WITH ORAL AGENTS)

경구 약제를 이용한 혈전 예방요법은 퇴원 후 연장 예방요법이 증가함에 따라 점점 더 많은 관심을 받고 있다.
Warfarin은 예방 목적으로 사용된 최초의 경구 약제였으나, 작용 발현이 지연되고(5–7일), 약물 상호작용이 많으며, 항응고 상태를 모니터링해야 한다(INR 측정)는 점 때문에 현재는 선호되지 않는다.

최근 도입된 경구 항응고제에는 direct thrombin inhibitor(dabigatran) 1종과 direct Xa inhibitor 3종(rivaroxaban, apixaban, edoxaban)이 포함되며, 이들 약제는 작용 발현이 빠르고(1–4시간), 항응고 상태에 대한 정기적 모니터링이 필요 없다(이들 경구 약제의 작용 기전은 그림 5.2에 제시되어 있다).
이러한 신세대 경구 항응고제들은 직접 경구 항응고제(direct oral anticoagulants, DOACs)로 통칭된다.
현재로서는 DOAC을 이용한 예방요법은 고관절 및 슬관절 치환술에서만 권고된다.

경구 항응고제를 이용한 예방 용량 권고는 표 5.3에 요약되어 있으며, 이들 약제와 관련된 주요 사항은 다음과 같다(주: edoxaban은 혈전 예방요법에 대해 승인된 용량이 없으므로 여기에는 포함되지 않는다).

 

 

 

1. DOAC은 중증 신기능 장애 환자에서는 금기이다(표 5.3 참조).
이 경우 안전하게 사용할 수 있는 유일한 경구 약제는 warfarin이다.
2. apixaban과 rivaroxaban의 표준 예방 용량은 고도비만 환자(BMI ≥40 kg/m² 또는 체중 >120 kg)에서도 동일한 효과를 보인다.
3. DOAC의 흡수는 위우회술(gastric bypass surgery) 후에 저해될 수 있으며, 이 문제에 대한 추가 연구가 이루어질 때까지는 이러한 수술 후 예방요법으로 DOAC을 사용하지 않는 것이 바람직하다.
4. 모든 DOAC은 고관절 및 슬관절 치환술에서 저분자량 헤파린(LMWH) 보다 혈전 예방 효과가 우수한 것으로 입증되었다.
그러나 일부 연구에서는 dabigatran과 rivaroxaban이 LMWH보다 출혈 위험이 더 높은 것으로 나타났으며, 이러한 수술에서는 apixaban이 선호되는 DOAC일 수 있다.
5. rivaroxaban은 급성 내과적 질환 환자에서 혈전 예방요법으로 승인되었으나, 급성 내과 환자에서 DOAC과 LMWH를 비교한 연구들의 메타분석에서는 예방 효과는 동등하되 DOAC에서 출혈 위험이 증가한 것으로 나타났다.

정맥 혈전 예방요법에서 DOAC의 사용은, 심방세동에서의 동맥 혈전 예방요법이 그러했듯이, 향후 수년간 급격히 증가할 가능성이 매우 크다.

 

 

Aspirin

항혈소판제는 일반적으로 정맥 혈전 예방요법에 사용되지 않지만, 미국혈액학회(American Society of Hematology)의 최신 지침에서는 고관절 또는 슬관절 치환술에서 항응고제의 효과적인 대안으로 aspirin을 조건부로 권고하고 있다.
용량은 명시되어 있지 않으나, 대부분의 연구에서는 low-dose aspirin(81 mg/일)을 사용하였다.
이 권고는 대개 aspirin을 항응고제와 병용한 연구에 근거한 것으로, 예를 들어 수술 직후 초기에는 항응고제를 사용하고, 퇴원 후 연장 예방요법으로 aspirin을 사용하는 방식이다.
따라서 고관절 또는 슬관절 치환술 후 aspirin 단독을 예방요법으로 사용하는 것은 정당화되기 어렵다.

 

Neuraxial Procedures

항응고 예방요법은 척추 천자 또는 척수강내·경막외 카테터의 삽입 및 제거 과정에서 혈종 형성을 촉진할 수 있으며, 이러한 혈종은 척수를 압박하여 마비를 유발할 수 있다.
이 합병증의 위험을 줄이기 위해, 해당 시술 전에는 항응고 예방요법을 중단해야 한다.

다음은 시술 전 항응고 예방요법 중단에 대한 권고 사항이다.

1. 비분획 헤파린(unfractionated heparin)을 피하 주사로 투여한 경우 마지막 투여 후 최소 12시간을 기다리고, enoxaparin을 1일 1회 투여하는 경우에는 최소 24시간을 기다린다.
2. DOAC의 경우 항응고 중단 시간은 신기능에 따라 달라진다.
신기능이 정상 또는 중등도로 감소된 경우, dabigatran과 rivaroxaban은 최소 48시간, apixaban은 최소 24시간의 대기 시간이 권장된다.
신기능 장애가 더 심한 경우에는 더 긴 대기 시간이 필요하다(크레아티닌 청소율에 따른 대기 시간은 참고문헌 27 참조).

Reference 27.

Tun HN, Kyaw MT, Rafflenbeul E, Suástegui XL. Role of oral anticoagulants for post-operative venous thromboembolism
prophylaxis. Eur Cardiol 2022; 17:e11.

 

2026.01.02 - [중환자의학] - 정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism)의 위험인자_The ICU Book

정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism)의 위험인자_The ICU Book

 

기계적 혈전 예방요법(MECHANICAL THROMBOPROPHYLAXIS)

하지에 외부 압박을 가하면 정맥 유출을 촉진하여 정맥 울혈로 인한 VTE 위험을 감소시킬 수 있다.
이러한 기계적 혈전 예방요법은 출혈 중이거나 출혈 위험이 높은 환자에서 항응고 요법을 대신하여 사용되며, 고위험 임상 상황에서는 항응고 예방요법의 보조 수단으로도 사용될 수 있다.
하지 외부 압박에는 두 가지 방법이 있다. 즉, 단계적 압박 스타킹과 간헐적 공기압박이다.

 

단계적 압박 스타킹(Graded Compression Stockings)

단계적 압박 스타킹(GCS), 또는 혈전색전 예방 스타킹(TED 스타킹)은 발목에서 18 mmHg, 대퇴부에서 8 mmHg의 외부 압력을 가하도록 설계되어 있다.
이로 인해 형성되는 10 mmHg의 압력 구배는 하지에서의 정맥 유출을 촉진하는 구동력으로 작용한다.
이러한 스타킹은 대수술 후 단독 사용 시 VTE 발생률을 감소시키는 것으로 입증되었다.
그러나 이는 혈전 예방요법 중 가장 효과가 낮은 방법이며, 입원 환자에서 VTE 예방의 단독 수단으로 사용되지는 않는다.

 

 

간헐적 공기압박(Intermittent Pneumatic Compression, IPC)

간헐적 공기압박(IPC)은 정맥 혈류를 촉진할 뿐 아니라 섬유소용해(fibrinolysis)도 증가시키므로 이중 항혈전 효과를 가진다.
IPC 장치는 보통 두 개 또는 세 개의 팽창식 공기주머니(bladder)를 가지고 있으며, 원위부에서 근위부 방향으로 순차적으로 압박이 가해진다.
발목에서의 외부 압력은 약 35–40 mmHg, 대퇴부에서는 약 20 mmHg이며, 압박 주기는 보통 10초(분당 6회 팽창)이다(동맥 압박을 방지하기 위해 적용 압력은 이완기 혈압을 초과해서는 안 된다).
정맥 유출은 하지 전반의 압력 구배뿐 아니라 순차적 팽창에 따른 펌프 작용에 의해서도 촉진된다.

IPC는 항응고 예방요법만큼 효과적일 수 있으며, 항응고 요법의 효과를 추가적으로 증강시키기도 한다.
따라서 IPC가 입원 환자에서 기계적 예방요법의 표준으로 사용되는 것은 놀라운 일이 아니다.
다만 몇 가지 단점이 있는데, 공기주머니가 활동성을 제한하고 피부를 침윤(maceration)시킬 수 있으며, 반복적인 팽창과 이완이 각성 상태의 환자에게 불편감을 줄 수 있다.
따라서 IPC는 더 이상 필요하지 않을 때 즉시 중단해야 한다.

 

하대정맥 필터(Inferior Vena Cava Filters)

하대정맥(IVC) 필터는 심부정맥혈전증(DVT)을 예방하지는 못하지만, 하지의 혈전에서 떨어져 나온 혈전을 포획함으로써 폐색전증의 위험을 감소시킨다.
이러한 장치는 항응고 요법을 시행할 수 없는 DVT 환자에서 간헐적으로 사용되지만, 그 외의 경우에는 VTE 예방을 위해 권고되지 않는다.

Reference

Paul L. Marino. Chapter 5. Venous thromboprophylaxis. The ICU book 5th ed.

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