정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism)의 위험인자_The ICU Book

Two words best characterize the mortality and morbidity due to venous thromboembolism in the United States:
substantial and unacceptable.
Kenneth M. Moser, MD

 

Dr. Moser의 진술을 보완하자면, 정맥 혈전색전증(즉, 심부정맥혈전증과 폐색전증)은 네 가지 “두문자적(alliterative)” 특징을 가진다.
즉, 흔하고(common), 종종 잠재적이며(covert), 치명적일 수 있지만(catastrophic), 교정 가능하다(correctable)는 점이다.
정맥 혈전색전증의 위험은 내과 및 외과 ICU에 입원한 환자들에서 거의 보편적으로 존재한다.
혈전 형성은 주로 하지에서 혈류를 배출하는 주요 정맥(즉, 대퇴정맥과 장골정맥)에서 가장 두드러지며, 혈전의 일부 또는 전체가 떨어져 나와 폐로 이동하여 폐색전증이 될 때까지 임상적으로 무증상인 경우가 많다.
폐색전증은 생명을 위협할 수 있으며, 심지어 치명적일 수도 있다.
다행히도, 이러한 생명 위협적 과정을 줄이거나 제거할 수 있는 다양한 예방 조치들이 존재한다.

정맥 혈전색전증은 입원 환자에서 예방 가능한 사망의 가장 흔한 원인으로 지목되어 왔으며, 따라서 예방 조치는 “병원에서 환자 안전을 개선하기 위한 최우선 과제”가 된다.
본 장은 정맥 혈전색전증 예방(즉, 정맥 혈전 예방요법, venous thromboprophylaxis)에 사용되는 다양한 방법과, 서로 다른 임상 상황에서 어떤 방법이 가장 효과적인지를 설명함으로써 이러한 요구에 대응한다.
이 장에 포함된 많은 권고 사항들은 장 말미에 제시된 임상 진료지침 및 종설에서 인용되었다.

 

위험 인자(Risk Factors)

입원 환자에서 정맥 혈전색전증(VTE)의 위험 인자는 매우 다양하며, 표 5.1에 정리되어 있다.

 

서로 다른 환자군에서 이러한 위험 인자들이 어떻게 발현되는지는 그림 5.1에 제시되어 있다.

 

 

 

대수술(Major Surgery)

대수술(즉, 전신마취 또는 척추마취 하에 시행되며 45분 이상 지속되는 수술)은 입원 환자에서 VTE의 가장 잘 알려진 원인이며, VTE로 인한 사망의 약 3분의 1을 차지한다.
모든 대수술은 VTE 위험을 증가시키며, 이 위험은 병원 퇴원 이후에도 6–12주 동안 지속될 수 있다.
특히 암 관련 수술, 비만 수술, 그리고 고관절 및 슬관절을 포함하는 정형외과 수술에서 위험이 높다.

대수술 후 VTE 위험 증가는 여러 요인에 기인하는데, 여기에는 수술 중 tissue thromboplastin 방출(며칠간 지속되는 과응고 상태 유발), 장시간 수술로 인한 염증 반응, 혈관 손상(특히 정형외과 및 말초혈관 수술에서), 그리고 수술 전후 기간의 장기 침상 안정이 포함된다.

 

중증 외상(Major Trauma)

VTE의 위험은 대규모 또는 다발성 외상 후 가장 높으며, 예방 조치를 하지 않은 경우 심부정맥혈전증의 발생률은 58%로 보고된다.
VTE 위험이 가장 높은 외상 상태에는 뇌 및 척수 손상, 척추 골절, 골반·고관절·하지 장골의 골절이 포함된다.
외상 환자에서 VTE 위험을 증가시키는 요인으로는 광범위한 조직 손상으로 인한 thromboplastin 방출과 염증, 혈관 손상, 장골 골절로 인한 혈전 형성 지질의 순환계 유입, 그리고 하지 손상으로 인한 장기간의 부동 상태가 있다.

 

 

급성 내과적 질환(Acute Medical Illness)

급성 내과적 질환으로 인한 입원은 VTE 위험을 8배 증가시킨다.
VTE는 내과 환자에서 외과 환자나 외상 환자보다 발생 빈도가 낮지만(그림 5.1 참조), 입원 환자에서 발생하는 VTE 사건의 과반수(50–75%)는 내과 환자에서 발생한다.
VTE 위험이 가장 높은 질환으로는 악성 종양 질환, 사지 근력 약화를 동반한 급성 뇌졸중, 그리고 하지 부종을 동반한 우심부전이 있다(주: COVID-19는 높은 VTE 위험과 연관되지만, 현재는 해당 질환의 유행이 상당 부분 소강상태에 접어든 것으로 보인다).

 

ICU 환자(ICU Patients)

앞서 언급했듯이, ICU 환자의 대다수는 표 5.1에 나열된 VTE 위험 인자 중 하나 이상을 가지고 있다.
여기에 더해, ICU 특이적 요인들이 VTE 위험을 추가적으로 증가시키는데, 여기에는 장기간 기계환기(>48시간), 전신 염증 상태(예: 패혈증), 순환성 쇼크, 혈관수축제 지속 주입, 혈소판 수혈, 그리고 중심정맥관 또는 말초삽입 중심정맥관(PICC)의 존재가 포함된다.

 

환자 특이적 요인(Patient-Specific Factors)

환자 특이적 VTE 위험 인자에는 고령, 비만, 임신, VTE의 개인력 또는 가족력, 그리고 혈전 성향에 대한 유전적 소인(예: Factor V 결핍, 항트롬빈 III 결핍)이 포함된다.
이 중 VTE 위험을 가장 크게 증가시키는 요인은 과거 VTE 병력과 유전적 위험 인자이며, 예를 들어 선천성 항트롬빈 III 결핍은 VTE 위험을 14배 증가시킨다.

Reference

Paul L. Marino. Chapter 5. Venous thromboprophylaxis. The ICU book 5th ed.

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