중환자에서의 소화관 오염제거_The ICU Book

소화관 탈오염(Alimentary Decontamination)

중증 질환을 앓는 환자들은 구인두와 위장관에 병원성 미생물이 집락화(colonization)되기 쉬우며, 이를 제한하기 위해 다음과 같은 오염 제거 방법들이 사용된다.

 

구강 탈오염(Oral Decontamination)

구강 분비물이 상부 기도로 흡인되는 것이 병원 획득 폐렴의 대부분에서 유발 사건으로 작용하는 것으로 여겨진다.
성인에서 하루 동안 생성되는 침의 평균량은 약 750 mL이며, 침 1 mL에는 약 100만 개의 미생물이 포함되어 있다.
따라서 하루 침 분비량의 0.13%(1/750)만 흡인되더라도 기도 내로 100만 개의 미생물이 유입된다.
이는 건강한 사람에게는 문제가 되지 않는데, 그 이유는 구인두가 병원성이 거의 없는 미생물로 집락화되어 있기 때문이다.
그러나 중환자에서는 상황이 다르다.

 

구인두의 집락화 (Colonization of the Oropharynx)

중증 환자의 구인두는 병원성 미생물, 특히 Pseudomonas aeruginosa와 같은 호기성 그람음성 간균으로 집락화된다.
이러한 집락화는 환경에 의해 결정되는 것이 아니라, 질병의 존재 및 중증도와 직접적으로 연관된다.
이는 그림 4.4에 잘 나타나 있는데, 이 그림은 환경과 무관하게 건강한 사람에서는 호기성 그람음성 간균의 집락화가 발생하지 않음을 보여준다.

 

 

구인두의 병원성 집락화는 상피 표면에 대한 세균의 부착 특성 변화로 인해 발생한다.
상피세포에는 특정 세균 군이나 종과 결합하는 특수한 부착 단백질이 존재하는데, 중증 질환이 있는 경우 이 단백질들의 구조적 변화(conformational change)가 발생하여 병원균과의 결합이 가능해진다.
동일한 과정은 장 점막과 방광 상피에서도 일어난다.
이는 상피 표면의 집락화를 결정하는 요인이 미생물의 존재 자체가 아니라, 해당 미생물이 상피에 부착할 수 있는 능력임을 보여준다.
이 주제는 훨씬 더 많은 관심을 받을 가치가 있는데, 상피 표면에 대한 병원균 부착을 예방하는 것이 효과적인 감염 관리 전략이 될 수 있기 때문이다.

구인두의 그람음성 간균 집락화는 폐렴의 전조 단계인데, 병원 획득 폐렴의 가장 흔한 원인균 역시 동일한 그람음성 간균이기 때문이다.
이것이 바로 구강 탈오염 필요성의 근거이며, 현재는 기관삽관 상태에서 기계환기를 받고 있는 환자에게만 적용된다.
구강 탈오염에는 두 가지 방법이 있는데, 하나는 항균성 구강 세정제를 사용하는 방법이고, 다른 하나는 흡수되지 않는 항생제를 국소적으로 적용하는 방법이다.
두 방법은 표 4.1에 요약되어 있다.

 

 

클로르헥시딘 (Chlorhexidine)

피부 소독제로 널리 사용되는 클로르헥시딘은 구인두 오염제거에도 도입되었다.
0.12% 클로르헥시딘 글루코네이트 용액을 6시간마다 구강 세정제로 사용하며, 환자가 인공호흡기에 의존하는 동안 이 요법을 지속한다.
2% 농도의 클로르헥시딘 글루코네이트 용액도 존재하지만, 이는 점막염(mucositis)을 유발할 수 있어 바람직하지 않다.

클로르헥시딘을 이용한 구강 탈오염의 효과는 확립하기가 어려웠다.
일부 연구에서는 인공호흡기 관련 폐렴 발생률이 상대적으로 30% 감소했으나, 사망률 감소는 동반되지 않았다.
반면 다른 연구들에서는 효과가 미미하거나 전혀 없었으며,

11개 임상시험을 종합한 분석에서는 오히려 클로르헥시딘 사용과 사망률 증가가 연관된 것으로 나타났다.
잠재적 위해성에 대한 우려로 인해, 인공호흡기 관련 폐렴에 대한 국제 가이드라인에서는 클로르헥시딘 구강 오염제거 권고를 철회하였고, 미국의 전문가들 역시 이를 따르고 있다.
불행히도, 구강 오염제거를 위해 충분히 연구된 다른 항균 소독제는 현재까지 없다.

클로르헥시딘과 관련해 거의 언급되지 않는 또 하나의 문제는 그 항균 스펙트럼이 제한적이라는 점이다.
즉, 클로르헥시딘은 주로 그람양성균에 효과적인 반면, 중환자의 구인두에 우세한 미생물은 그람음성균이다.
이는 앞서 언급한 임상시험 결과가 실망스러웠던 이유를 설명해준다.

 

선택적 탈오염(Selective Oral Decontamination, SOD)

선택적 구강 탈오염의 원리는 병원균의 집락화를 제거하면서 구인두의 정상 미생물군은 보존하는 것이다.
이는 흡수되지 않는 항생제를 조합하여 구강 점막에 국소적으로 적용함으로써 달성된다.

인공호흡기 관련 폐렴 위험 감소에 효과를 보인 한 가지 SOD 요법은 표 4.1에 제시되어 있다.
이 요법에서는 2% 겐타마이신, 2% 콜리스틴, 2% 반코마이신을 혼합한 연고를 하루 네 차례 구강 점막에 도포한다.
이 조합은 포도상구균, 호기성 그람음성 간균, Candida 종을 제거하도록 설계되었으며, 정상 구강 상재균인 혐기성균에 대해서는 거의 작용하지 않는다.

효과: 여러 임상 연구에서 SOD가 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 감소시키며, 그람음성 간균에 의한 균혈증 발생 빈도도 감소시키는 것으로 나타났다.
후자의 관찰 결과는 그림 4.5에 제시되어 있으며, 두 그래프 모두 SOD와 연관된 그람음성 균혈증 발생률의 33%(상대적) 감소를 보여준다.

ICU 획득 감염 감소에 있어 SOD의 효과를 뒷받침하는 근거가 충분함에도 불구하고, SOD는 거의 무시되고 있다.

반면, 효과가 제한적이고 잠재적 위해성이 있음에도 불구하고 클로르헥시딘은 오랫동안 구강 탈오염의 표준으로 사용되어 왔다.
이는 근거중심의학의 정반대 사례라 할 수 있다.
SOD가 외면받는 이유는 항생제 내성에 대한 두려움 때문인데, 이는 다음 절의 마지막에서 다루듯이 근거 없는 우려이다.

 

2026.01.02 - [중환자의학] - 중환자의 스트레스 관련 점막 손상_The ICU Book

중환자의 스트레스 관련 점막 손상_The ICU Book

 

선택적 소화관 탈오염(Selective Digestive Decontamination, SDD)

선택적 소화관 탈오염은 SOD와 동일한 원리(즉, 병원균의 집락화를 예방하면서 정상 미생물군을 보존)를 기반으로 하나, 적용 범위를 소화관 전체로 확장한 것이다.
효과가 입증된 한 가지 SDD 요법은 다음과 같다.
- 구강: 2% 폴리믹신, 2% 토브라마이신, 2% 암포테리신을 포함한 겔을 6시간마다 구강 점막에 도포
- 위장관: 폴리믹신 E 100 mg, 토브라마이신 80 mg, 암포테리신 500 mg을 포함한 용액 10 mL를 6시간마다 비위관을 통해 투여
- 전신: 세푸록심 정주 1.5 g을 8시간마다 투여하며, 초기 4일간 사용

이 흡수되지 않는 항생제 조합은 포도상구균, 호기성 그람음성 간균, Candida 종을 제거하도록 설계되었으며, 구인두 및 위장관의 정상 미생물군(주로 혐기성균)은 보존한다.
정주 항생제는 장관 오염제거 완료될 때까지(약 5–7일) 전신 보호를 위해 사용된다.
SDD 요법은 ICU 재원 기간이 72시간을 초과할 것으로 예상되는 모든 환자를 대상으로 하며, ICU 퇴실 시까지 지속한다.

 

효과 (Efficacy)

수많은 임상 연구에서 SDD가 ICU 획득 감염(폐렴, 요로 감염, 균혈증 포함)의 발생률을 감소시키고, 사망률 또한 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다.
SDD가 그람음성 균혈증에 미치는 영향은 그림 4.5에 제시되어 있으며, 이 요법은 해당 감염의 발생 빈도를 67%나 감소시켰다.
다만 다제내성 그람음성 간균에 의한 균혈증에서는 이러한 효과가 소실되는데, 이는 항생제 내성이 문제가 되는 ICU에서는 SDD가 적절하지 않음을 의미한다.

 

흥미로운 관찰: 한 임상 연구에서는 SDD가 혈관 카테터 관련 균혈증을 완전히 제거한 것으로 보고되었다.
이는 카테터 관련 균혈증의 근원이 피부가 아니라 장관일 수 있음을 시사한다.

 

왜 SDD는 무시되는가?

지난 30년간의 수많은 연구에서 SDD가 ICU 획득 감염을 감소시키는 효과적인 방법임이 입증되었음에도 불구하고, SDD는 (SOD와 마찬가지로) 외면받고 있다.
이는 주로 SDD가 항생제 내성균의 출현을 촉진할 것이라는 오래된 두려움 때문이다.
그러나 5년간 SDD를 평가한 전향적 연구와 16년간의 SDD 경험 보고를 포함해, 어떠한 연구에서도 항생제 내성균 감염의 증가가 확인되지 않았다.
따라서 SDD에 대한 외면은 임상 연구에 의해 정당화되지 않는다.

 

프로바이오틱스(Probiotics)

프로바이오틱스는 장관에 정상적으로 존재하며 무해한 미생물 제제로, 병원균의 집락화를 예방할 수 있는 능력을 가진다(주: 프로바이오틱스는 정상 장내 미생물의 성장을 촉진하는 음식 성분—주로 식이섬유—인 프리바이오틱스(Prebiotics)와 구별되어야 한다. 프로바이오틱스와 프리바이오틱스를 함께 사용하는 것을 synbiotic therapy이라 한다.)
가장 흔히 사용되는 프로바이오틱스는 위산과 담즙산의 살균 작용에 저항성을 가지며, 섭취 시 장관에 성공적으로 집락화할 수 있는 유산균 계열, 즉 Lactobacillus와 Bifidobacterium 종이다.
또 다른 널리 사용되는 프로바이오틱스로는 Saccharomyces 진균이 있으며, 이는 맥주 효모와 제빵 효모의 주성분이다.

 

임상적 사용 (Clinical Use)

ICU에서 프로바이오틱스의 주요 용도는 항생제 치료 중 Clostridium difficile 감염을 예방하는 것이다.
이 효과는 시간 제한적이며, 19개 임상 연구를 종합한 결과에 따르면 항생제 치료 시작 후 2일 이내에 프로바이오틱스를 투여했을 때만 C. difficile 감염 위험 감소 효과가 나타났다.
또한 프로바이오틱스 요법은 간성 뇌병증과 인공호흡기 관련 폐렴의 위험을 줄일 수 있다.

 

Reference

Paul L. Marino. Chapter 4. Alimentary prophylaxis. The ICU book 5th ed.

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2026.01.02 - [중환자의학] - 장내 세균총의 역할_The ICU Book

장내 세균총의 역할_The ICU Book