중환자의 통증 평가_The ICU Book

To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always.
Edward Livingston Trudeau, MD (1848−1915)

 

일반적인 인식과는 달리, 우리의 주된 역할은 생명을 구하는 것이 아니며(일관되게 이를 수행하는 것은 불가능하기 때문이다), 오히려 고통과 괴로움을 완화하는 것이다.
ICU는 입원 환자에서 고통과 괴로움이 가장 집중되는 장소라 할 수 있다.
ICU에서 퇴원한 환자들을 대상으로 한 설문조사에서, 불안과 충분히 완화되지 않은 통증이 ICU 재원 기간에 대한 가장 지배적인 기억으로 보고하였다.
ICU 재원의 불쾌함을 완전히 제거하는 것은 불가능하지만, 환자의 안위에 대한 관심은 언제나 정당화되며, 그림 6.1에 제시된 것과 같은 설문조사 결과는 아직도 개선해야 할 부분이 많음을 시사한다.

 

 

본 장에서는 ICU에서의 통증 및 스트레스 완화를 위한 약물학적 접근법을 다루며, 특히 정맥 투여 약물 요법과 이 주제에 대한 전문가 논평에서 제시된 권고 사항에 초점을 맞춘다.
비약물적 중재는 본 장에 포함되지 않았으나, 장 말미에 나열된 임상진료지침에서 확인할 수 있다.

 

 

중환자실에서의 경험(THE ICU EXPERIENCE)

ICU 재원이 환자에게 스트레스가 되는 경험이라는 점은 자명한 사실이다.
여러 스트레스 요인이 확인되었는데, 여기에는 충분히 완화되지 않은 통증과 불안, 호흡곤란, (삽관 환자에서의) 의사소통 불능, 그리고 수면 장애가 포함된다.
장기간의 ICU 재원으로 인한 스트레스는 광범위한 신경정신과적 후유증을 남길 수 있으며, 장기간 기계환기가 필요했던 환자에서 외상 후 스트레스 장애(PTSD, post-traumatic stress disorder)가 보고된 바 있다.

 

ICU에서의 통증(Pain in the ICU)

충분히 완화되지 않은 통증은 ICU에서 가장 흔하게 보고되는 스트레스 요인이다.
통증 경험의 빈도는 외과 ICU와 내과 ICU에서 유사하다.

 

변화된 통증 자각(Altered Pain Perception)

통증은 일반적으로 불쾌한 감각 경험으로 정의된다.
이러한 불쾌감의 정도(즉, 통증 강도)는 침해수용성(통증 유발) 자극의 종류와 강도에 따라 달라지며, 질병의 존재 및 중증도에 의해서도 영향을 받는다.
이 후자의 조건은 중환자에게 특히 해당되며, 다음과 같이 요약할 수 있다.
1. 중환자에서는 통증 감각이 증폭되어 있으며, 이러한 과통각(hypernociception) 상태는 사소한 사건도 통증 경험으로 전환시킬 수 있다.
2. ICU 환자에서 흔한 통증의 원인 중 하나는 단순히 침상에서 체위를 변경하는 행위이며, 약 50%의 환자에서 명백한 유해 자극이 없음에도 불구하고 안정 시 통증(주로 하부 요추부와 하지)이 발생한다.
3. 중환자에서 통증 감각이 증가하는 현상은 전신 염증(prostenoid 생성 매개)과 장기간의 부동 상태에 기인한다.

ICU 환자에서 과장된 통증 감각을 인지하지 못하는 것은 불충분한 통증 조절의 원인이 된다.
그러나 이는 다음에 설명할 통증 평가 도구를 사용함으로써 교정할 수 있다.

 

 

통증 모니터링(Monitoring Pain)

통증 강도에 대한 정기적인 평가는 진통 치료를 안내하는 데 사용할 수 있다.
통증은 주관적인 감각이므로, 환자의 자가 평가는 통증 강도를 측정하는 가장 정확한 방법이다.
1. 환자가 자가 평가가 가능한 경우, 통증 강도를 정량화하기 위해 숫자 평가 척도(Numerical Ranking Scale)가 권장된다.
이는 10개의 동일 간격 구분 표시가 있는 수평 척도로, 1은 통증 없음, 10은 최대 통증을 의미한다.
환자는 자신의 통증 강도에 해당하는 숫자를 가리킨다. 3점을 초과하는 점수는 수용 불가능한 통증을 의미한다.

2. 깊은 진정 상태 등으로 인해 환자가 자가 평가를 할 수 없는 경우(예: 보조 환기 중), 신체적 징후를 이용하여 통증을 평가할 수 있다.
이는 표 6.1에 제시된 행동 기반 통증 척도(Behavioral Pain Scale)의 근거가 된다.
이 척도는 안면 표정, 팔의 굴곡, 기계환기 순응도의 세 범주로 나뉜 12개의 개별 행동을 포함한다. 최종 점수는 3점(통증 없음)에서 12점(최대 통증)까지이며, 6점 이상은 수용 불가능한 통증을 의미한다.

 

 

활력징후(Vital Signs)

통증의 증거로 심박수나 혈압의 변화를 찾으려는 경향이 있으나, 이러한 관행은 지양되어야 한다.
이는 환자가 보고한 통증 강도와 어떤 활력징후 변화 사이에도 상관관계가 낮기 때문이다.

 

Reference

Paul L. Marino. Chapter 6. Analgesia and sedation in the ICU. The ICU book 5th ed.

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