중환자실에서 사용하는 Opioid 진통제_The ICU Book

Opioid를 이용한 통증 조절(ANALGESIA WITH OPIOIDS)

이 절에서 설명하는 약물들은 현재 이용 가능한 가장 효과적인 진통제이며(따라서 ICU에서 통증 완화를 위해 가장 흔히 사용되는 약물들이다).
서두에서 몇 가지 정의를 먼저 짚고 넘어갈 필요가 있다.
1. 아편(opiate)은 아편(opium)에서 유래한 자연 발생 화학물질을 의미한다.
2. Opioid는 자연 발생 또는 합성된 아편 유도체로서, 중추신경계 및 기타 부위에 존재하는 특정 수용체(opioid receptor)를 자극하여 작용한다.
Opioid receptor의 자극은 진통, 진정, 행복감, 동공 수축, 호흡 억제, 서맥, 변비, 오심 및 구토, 요저류, 소양감 등 다양한 효과를 유발한다.

3. 마약성 진통제(narcotic)는 opioid를 지칭하는 오래된 용어이지만, 현재는 법 집행 기관에서 불법적으로 취득되어 비의학적 목적으로 사용되는 opioid를 의미하는 데도 사용된다.

아편과 opioid라는 용어는 흔히 혼용되지만, 본 절에서는 다루는 약물들을 보다 정확히 표현하기 위해 opioid라는 용어를 사용한다. Opioid는 진통 효과 외에도 기억상실 효과 없이 경미한 진정을 유발하는 장점이 있다.
모든 opioid는 간에서 대사 되며, 대사산물은 소변으로 배설된다.

 

약물과 용량 요법(Drugs and Dosing Regimens)

ICU에서 가장 흔히 사용되는 opioid는 morphine, fentanyl, hydromorphone이며, 각 약물의 권장 정맥 투여 용량은 표 6.2에 제시되어 있다.

Opioid의 용량 요구량은 환자 개개인마다 매우 큰 차이를 보일 수 있으므로, 효과적인 용량은 권장 용량이 아니라 환자의 반응에 따라 결정되어야 한다는 점을 강조할 필요가 있다.

Morphine

Morphine은 아편의 주요 알칼로이드이며, ICU에서 통증 조절을 위해 전통적으로 사용되어 왔다.
그러나 다음과 같은 단점으로 인해 사용 빈도가 감소하였다.
1. Morphine은 신부전에서 축적되는 활성 대사산물을 가진다.
한 대사산물(모르핀-3-글루쿠로니드)은 근간대성 경련과 발작을 동반한 초조를 유발할 수 있으며, 다른 대사산물(모르핀-6-글루쿠로니드)은 원약물보다 더 강력한 진통 효과를 가진다.
이러한 대사산물의 축적을 피하기 위해 신부전 환자에서는 모르핀 유지 용량을 50% 감량해야 한다.
2. Morphine은 히스타민 분비를 촉진하여 전신 혈관 확장과 혈압 저하를 유발한다.
저혈압은 특히 교감신경 항진 상태와 말초혈관 긴장이 증가된 환자에서 흔히 나타난다.

이 약물에 의한 히스타민 분비는 기관지 수축을 유발하지 않으며, 천식 환자에게 1.5 mg/kg의 모르핀을 투여해도 부작용 없이 사용된 바 있다.

 

 

Fentanyl

Fentanyl은 합성 opioid로, 현재 ICU에서 가장 널리 사용되는 오피오이드 진통제로 morphine을 대체하였다.
Morphine에 비해 다음과 같은 장점이 있다.
1. Fentanyl은 morphine보다 지용성이 600배 높아 작용 발현이 더 빠르다.
2. 히스타민 분비를 유발하지 않으므로, morphine보다 저혈압 위험이 낮다.
이러한 혈역학적 안정성은 중환자에서 fentanyl이 선호되는 주요 이유이다.
3.  활성 대사산물이 없다(다만 원약물이 신부전에서 축적될 수 있으므로, 말기 신질환 환자에서는 사용을 피할 것을 권고하는 의견도 있다).

Fentanyl의 한 가지 단점은 높은 지용성으로 인해 지속 사용 시 뇌에 축적될 수 있다는 점이다.

 

Hydromorphone

Hydormorhone(Dilaudid®)은 morphine의 반합성 유도체로, morphine보다 더 효과적인 진통을 제공할 수 있으며, 신부전에서도 용량 조절이 필요 없다.
암 관련 통증 치료에 선호되는 경향이 있으나, 진통 효과 면에서 펜타닐보다 우월하다는 근거는 없다.

 

Remifentanil

Remifentanil은 morphine보다 250배 강력한 ultra-short acting opioid이다.
권장 정맥 투여는 1.5 μg/kg의 로딩 용량 주입 후, 0.5–15 μg/kg/시간의 지속 주입으로 시작한다.
진통 효과는 약 1분 이내에 나타나며, 주입 중단 후 10분 이내에 소실된다.
이러한 짧은 작용 시간은 약물 대사 특성에 기인하며, remifentanil은 혈장 내 nonspecific esterase에 의해 분해된다.
대사가 간이나 신장에서 이루어지지 않으므로, 간부전이나 신부전에서도 용량 조절이 필요 없다.

Remifentanil은 ICU에서 통증 조절 약물로 널리 사용되지는 않지만, 짧은 작용 시간 덕분에 신경학적 평가를 자주 시행해야 하는 외상성 뇌손상 환자에서 사용된 바 있다.
Opioid 효과의 급격한 중단은 Acute opioid withdrawal(급성 오피오이드 금단 증상)을 유발할 수 있으, 이는 longer-acting opioid와 병용함으로써 예방할 수 있다.

 

Meperidine

Meperidine(Demerol®, Pethidine®)은 신경독성 위험 때문에 ICU에서 통증 조절 목적으로 더 이상 선호되지 않는다.
Meperidine은 간에서 normeperidine으로 대사 되며, 이 대사산물은 신장을 통해 서서히 배설된다(반감기 15–40시간).
Normeperidine이 축적되면 초조, 근간대성 경련, 섬망, 전신성 발작 등 중추신경계 흥분을 유발할 수 있다.
ICU 환자에서는 신기능 장애가 흔하므로, 노르메페리딘 축적 위험은 용납될 수 없다.

 

자가조절 진통(Patient-Controlled Analgesia, PCA)

의식이 있고 약물 자가 투여가 가능한 환자에서는 자가조절 진통(PCA)이 효과적인 통증 조절 방법이 될 수 있으며, 간헐적 opioid 투여보다 우수할 수 있다.
PCA는 환자가 작동시킬 수 있는 전자식 주입 펌프를 사용한다.
통증을 느끼면 환자가 버튼을 눌러 소량의 정맥 주입 볼루스를 투여받는다.
각 볼루스 후에는 과량 투여를 방지하기 위해 잠금 간격(lockout interval) 동안 펌프가 비활성화된다.
PCA에 사용되는 opioid 용량 요법은 표 6.2에 제시되어 있다.

 

최소 잠금 간격은 약물 효과가 최고치에 도달하는 데 필요한 시간에 따라 결정된다.
PCA 처방 시에는 초기 로딩 용량(필요한 경우), 잠금 간격, 반복 일시 주입 용량을 명시해야 한다.
PCA는 단독으로 사용하거나 저용량 opioid 지속 주입과 병용할 수 있다.

 

2026.01.03 - [중환자의학] - 중환자의 통증 평가_The ICU Book

중환자의 통증 평가_The ICU Book

 

Opioid의 이상반응(Adverse Effects of Opioids)

Opioid는 다양한 이상반응을 유발할 수 있으며, ICU 환자에서 특히 중요한 것은 다음과 같다.

 

호흡 억제(Respiratory Depression)

Opioid는 중추 매개성, 용량 의존적으로 호흡수와 일회 호흡량을 감소시킨다.
그러나 통상적인 용량에서는 호흡 억제와 저산소혈증이 흔하지 않다.
다만 각성을 저해할 정도의 용량은 환기를 방해하고 고탄산혈증을 유발할 수 있다.
수면무호흡증이나 만성 고탄산혈증 환자는 opioid로 인한 호흡 억제에 특히 취약하다.

 

 

심혈관계 영향(Cardiovascular Effects)

Opioid 투여는 교감신경 활성 감소와 부교감신경 활성 증가로 인해 혈압과 심박수 감소를 동반하는 경우가 많다(morphine에 의한 저혈압은 히스타민 분비에 의한 결과일 수도 있다).
Opioid의 혈압 저하 효과는 보통 경미하며, 적어도 앙와위에서는 잘 견딜 수 있다.
그러나 저혈량증이나 심부전 환자(기저 교감신경 톤이 증가된 상태), 또는 benzodiazepine과 병용 시에는 혈압 감소가 현저할 수 있다.
Opioid-induced hypotension은 조직 관류에 위협이 되는 경우는 드물며, 정맥 수액 또는 소량의 혈관수축제 일시 주입에 반응한다.

 

 

장운동(Intestinal Motility)

Opioid는 위장관의 opioid receptor를 활성화하여 장운동을 억제하는 것으로 잘 알려져 있다.
이는 암 환자에서 심각한 변비의 원인이 되며, 중환자에서는 위장관 운동 저하로 인해 경관 영양액이 구인두로 역류하여 흡인성 폐렴 위험을 증가시킬 수 있다.

Methylnaltrexone: Methylnaltrexone은 peripheral opioid receptor antagonist로, 진통 효과에는 영향을 주지 않으면서 opioid의 위장관 효과를 차단할 수 있다.
이 약물은 완화의료 환경에서 opioid 유발 변비 치료에 효과적이었으나, ICU 환자 대상 예비 연구에서는 고무적인 결과를 보이지 않았다.
이 연구에서 성인 체중 >60 kg 환자에게 정맥 methylnaltrexone 12 mg/일을 투여해도 변 배출 증가가 유의하게 나타나지 않았다.

 

오심과 구토(Nausea and Vomiting)

Opioid는 하부 뇌간의 화학수용체 유발 영역(chemoreceptor trigger zone)을 자극하여 구토를 유발할 수 있다.
모든 opioid는 구토 유발 능력이 유사하지만, 한 opioid 약제로 유발된 구토가 다른 opioid 계열 약제로 전환 시 호전되는 경우도 있다.

Reference

Paul L. Marino. Chapter 6. Analgesia and sedation in the ICU. The ICU book 5th ed.

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