Propofol과 Dexmedetomidine_The ICU Book

빠른 각성이 가능한 약제를 이용한 진정(SEDATION WITH RAPID-AROUSAL AGENTS)

Benzodiazepine과 관련된 위험성에 대한 우려로 인해, 진정 상태에서 빠른 각성(rapid arousal)이 가능한 두 가지 약물, 즉 propofol과 dexmedetomidine에 관심이 옮겨가고 있다.

 

Propofol

Propofol(Deprivan®)은 작용 발현이 매우 빠른 GABA 작용성 진정제로, 전신마취 유도 목적으로 도입되었으며 이후 기계환기 중 진정을 위한 대표적인 약제로 자리 잡았다.
이 약물의 개요는 표 6.6에 제시되어 있다.

 

 

작용(Actions)

프로포폴은 진정 효과, 기억상실 효과, 항경련 효과를 가지지만, 진통 효과는 없다. 
단일 정맥 일시적 주입 시 1–2분 이내에 진정이 유도되며, 약효는 5–8분 지속된다.
장기간 진정을 위해서는 지속 정맥 주입이 필요하며, 주입을 중단하면 10–15분 이내에 각성이 가능하다.

다만 각성까지의 시간은 진정의 깊이와 지속 주입 기간에 따라 달라진다.
이는 표 6.7에 잘 나타나 있으며, 해당 표는 1일에서 14일까지 서로 다른 기간 동안 프로포폴 지속 주입을 받은 ICU 환자들에서, 얕은 진정과 깊은 진정 상태에 따른 각성 시간을 비교한 것이다.

 

깊은 진정과 장기간 주입에서 각성 시간이 더 길었으며, 특히 진정의 깊이가 각성 시간에 가장 큰 영향을 미쳤다.
이러한 결과는 propofol 사용 시 가능하다면 얕은 진정(light sedation)을 유지하는 것이 신속한 각성을 위해 중요함을 보여준다.

 

제제 및 용량(Preparation and Dosage)

Propofol은 혈장 내 용해도를 높이기 위해 10% lipid emulsion(지질 유탁액)에 현탁 되어 있다.
이 lipid emulsion은 정맥 영양에 사용되는 10% 지질 제제와 거의 동일하며, 1 mL당 1 kcal의 열량을 가지므로 일일 총열량 계산에 포함되어야 한다.

Propofol의 용량은 실제 체중이 아닌 이상 체중(ideal body weight)을 기준으로 하며, 신부전이나 간기능 부전에서 용량 조절은 필요하지 않다.

 

이상 반응(Adverse Effects)

프로포폴의 가장 흔한 부작용은 호흡 억제와 저혈압이다.
호흡 억제 위험 때문에, 프로포폴 진정은 기계 환기를 받고 있는 환자에게만 사용해야 한다.
저혈압은 전신 혈관 확장에 의해 발생하며, 저혈량 상태나 심부전과 같이 혈압이 말초 혈관 수축에 의해 유지되는 경우에는 특히 심하게 나타날 수 있다.
따라서 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 propofol loading 용량을 사용하지 않는 것을 권장한다.

기타 주목할 만한 결과로는, 약물 전달에 사용되는 lipid emulsion에 의한 고중성지방혈증 괴사성 췌장염(드묾), 아나필락시양 반응(비교적 드묾), 무해한 페놀성 대사산물에 의한 소변의 녹색 변색, 그리고 다음에 기술할 치명적인 증후군이 있다.

 

프로포폴 주입 증후군(PROPOFOL INFUSION SYNDROME)

이 증후군은 비교적 드문 상태로, 급격한 수축기 심부전, 지속적인 젖산성 산증, 횡문근융해, 급성 신부전, 그리고 다장기 부전으로 진행되는 것이 특징이다.
원인은 명확하지 않으나, propofol에 의한 미토콘드리아 전자전달계 억제(ATP 생성 장애)가 원인일 가능성이 있다.
이 증후군은 일반적으로 고용량 propofol 지속 주입(>80 μg/kg/min 또는 >5 mg/kg/hr)을 48시간 이상 시행한 경우에 발생하지만, 중등도 주입 속도(36 μg/kg/min)에서도 보고된 바 있다.
임상 양상이 다른 중증 질환과 겹치기 때문에 정확한 유병률은 불분명하나, 발생률 3%가 보고된 바 있다.
치료는 전반적인 보존적 치료가 기본이며, 일부 사례에서는 ECMO가 사용되었다.
사망률은 30–35%에 이른다.

 

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Dexmedetomidine

Dexmedetomidine(Precedex®)은 알파-2 아드레날린 수용체 작용제로, 진정, 기억상실, 경미한 진통 효과를 가지며 호흡 억제를 유발하지 않는다.
약물의 개요는 표 6.6에 제시되어 있다.
Dexmedetomidine의 가장 두드러진 특징은, 다음에 설명하는 진정의 성격이다.

 

협조적 진정(Cooperative Sedation)

Dexmedetomidine에 의한 진정은, 깊은 진정 상태에서도 각성이 유지된다는 점에서 독특하다.
약물 주입을 줄이거나 중단하지 않아도 환자를 깨울 수 있으며, 각성이 더 이상 필요하지 않으면 환자는 자연스럽게 이전의 진정 상태로 돌아간다.
이를 협조적 진정(cooperative sedation)이라 하며, 이는 benzodiazepine이나 propofol로 유도되는 약물성 혼미 상태보다는 자연 수면에 가까운 상태이다.
실제로 dexmedetomidine 진정 시의 EEG 변화는 자연 수면에서 나타나는 변화와 유사하다.

 

 

장점(Advantages)

Dexmedetomidine 진정은, 기계 환기 중 이탈 시도나 뇌졸중·외상성 뇌손상 환자에서의 반복적 의식 상태 평가처럼 일시적 각성이 필요한 상황에 특히 적합하다.
그 외 장점은 다음과 같다.
1. Dexmedetomidine 진정은 진정제 주입의 주기적 또는 일일 중단(sedation holiday)을 필요로 하지 않으므로, 일정한 진정 수준을 지속적으로 유지할 수 있다.
2. 호흡 억제를 유발하지 않으므로, 기계환기에 의존하지 않는 환자에서도 사용 가능하다.
3. 경미한 진통 효과로 인해 Opioid 요구량을 감소시키는 효과(opioid-sparing effect)가 있다.

또한, 섬망(delirium) 발생 빈도는 benzodiazepine이나 propofol보다 dexmedetomidine에서 더 낮다.
더 나아가, dexmedetomidine은 ICU 관련 섬망 치료의 선택 약제이다.
이는 65세 이상 ICU 환자의 약 40%에서 섬망이 발생한다는 점을 고려할 때, 매우 중요한 장점이다.

이러한 이유로 이 약제는 중증 환자 진정에서 점차 사용이 증가하고 있으며, 기계 환기 중 진정에서는 벤조디아제핀보다 우수한 약제로 평가된다.

 

단점(Disadvantages)

1. Dexmedetomidine은 용량 의존적으로 심박수, 혈압, 혈관내 norepinephrine 농도를 감소시키는 교감신경 억제 효과(sympatholytic effect)를 나타내며, 특히 심박수와 혈압이 교감신경 활성 증가에 의해 유지되는 상태(예: 박출률 감소 심부전)에서 그 효과가 두드러진다.
2. 이 약제는 교감신경 과활성(빈맥, 고혈압, 초조)을 특징으로 하는 금단 증후군(withdrawal syndrome)을 유발할 수 있다.
Dexmedetomidine withdrawl은 환자의 약 30%에서 보고되며, 주입 속도나 사용 기간과는 무관하다.

Reference

Paul L. Marino. Chapter 6. Analgesia and sedation in the ICU. The ICU book 5th ed.

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