Cardiac Ultrasound Technique-3

Subcostal Window

IMAGING WINDOW

Point-of-care ultrasound로서 subcostal window는 급성 환자에서 high-yield information을 빠르게 제공한다. Subcostal view는 다음과 같은 장점들이 있다.

1. Subcostal imaging을 위해서 supine position이 선호된다.

2. Surface landmark들을 믿을 수 있으므로, 대부분의 경우 빠르게 image를 얻을 수 있다.

3. Cardiac arrest와 같은 응급 상황에서 subcostal area에 다른 도구들이 있는 경우는 거의 없으므로 resuscitation을 방해하지 않으면서 image를 얻을 수 있다.

4. Chronic lung disease나 mechanical ventilation으로 인해 lung이 hyperinflation 된 경우에는 heart가 아래쪽으로 displacement 되므로 subcostal window에서 더 깨끗한 image를 얻을 수 있다.

5. Urgent intervention이 필요한 pericardial tamponade나 severe RV dysfunction을 효과적으로 진단할 수 있다.

6. 중환자실에서 자주 볼 수 있는 hypovolemia와 LV systolic dysfunction을 진단할 수 있다.

 

Midline의 xiphoid process 바로 밑에 transducer를 대고 transducer orientation marker를 환자의 좌측으로 향하게 한다. Xiphoid process아래가 거의 평평해질 정도로 transducer로 압박한다. 상당할 정도의 pressure가 필요한 몇몇 환자에게는 불편감이 있을 수 있음을 미리 이야기한다. Transducer가 heart와 left shoulder를 보도록 위로 향한다. 만약 이 window에서 heart를 보기가 힘들다면 한자에게 양측 무릎을 굽히도록 해서 abdominal wall musculature를 이완시키거나 end-inpiaratory breath 동안 잠깐 호흡을 멈추도록 함으로써 일시적으로 heart가 inferior 쪽으로 이동하게 한다. Bowel gas나 stomach gas로 image를 얻기가 힘들다면 transducer를 환자의 우측으로 sliding 해서 right costal margin과 xiphoid process와 만나는 부분으로 위치시키면 acoustic window로 liver를 이용할 수 있다.

 

 

SUBCOSTAL 4-CHAMBER VIEW

Subcostal window에서 heart가 확인되면 transducer를 조절해서 potimal 4-chamber view를 얻을 수 있다. Heart의 long axis에 따른 cross section에서 RV, LV, RA, LA, pericardium이 보이는 게 가장 좋다(figure 14.10).
Subcostal 4-chamber view로 RV systolic function과, 다른 view에서는 제대로 보기 힘든 RV free wall의 확인이 가능하다. RV chamber size와 LV chamber size 비교가 가능하다. 하지만 이 view에서 imaging plane은 RV의 middle보다는 inferior portion을 지나므로 RV size가 underestimation 될 수 있다. Subcostal window는 pericardial effusion과 cardiac tamponade에서의 RV의 diastolic collapse를 발견하는데 sensitivity가 높다. 많은 환자에서 apical 4-chamber view와 비슷한 정도로 만족스러운 LV image를 얻을 수 있다. Subcostal 4-chamber view는 global LV systolic function의 빠른 평가를 가능하게 함으로 응급 상황에서 치료를 가이드하는데 유용하다.

 

 

INFERIOR VENA CAVA VIEW

Subcostal window에서 IVC의 longitudinal view를 볼 수 있다. Subcostal 4-chamber view에서 시작하는데 transducer를 반시계 방향으로 90' rotating해서 transducer orientaiton marker가 cephalad를 가리키도록 하면서 transducer가 posterior를 향하도록 고정한 후 ultrasound beam이 IVC와 나란히 위치하도록 tilting 한다(figure 14.11). Ultrasound beam이 IVC 위에 위치하고 screen 상에서 lVC와 RA-IVC junction이 longitudinal cross-section에서 보이도록 transducer를 조절한다. IVC의 maximal diameter와 respiratory variation은 hepatic vein-IVC junction의 distal 쪽 최근방이나 IVC-RA junction으로부터 2cm 떨어진 곳에서 측정할 수 있다.

 

Ideal subcostal IVC long-axis view로 hepatic vein(s)이 IVC로 drain되는 것과 IVC가 RA로 drain 되는 것을 볼 수 있다. RA-IVC junction을 확인함으로써 abdominal aorta를 IVC로 오인하는 것을 피할 수 있다. Abdominal aorta는 좀 더 calcification 되어 있고 pulsatile 하며 retroperitoneal fat으로 둘러싸여 있고 IVC의 좌측에 위치하지만, bedside에서 빠르게 evaluation 하는 경우 초심자들이 abdominal aorta를 IVC로 흔히 착각하고는 한다.

 

Reference

Point-of-Care Ultrasound, 2nd ed. Nilam J. Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory. Elsevier

 

2024.03.06 - [의학] - Cardiac Ultrasound Technique-1

Cardiac Ultrasound Technique-1

 

2024.03.06 - [의학] - Cardiac Ultrasound Technique-2

Cardiac Ultrasound Technique-2

 

2024.01.06 - [의학] - Central venous catheterization(중심 정맥관 삽입술) 부위에 따른 합병증 발생의 차이

Central venous catheterization(중심 정맥관 삽입술) 부위에 따른 합병증 발생의 차이