중환자의 스트레스성 궤양 예방_2

6. 스트레스성 궤양 예방 약제 선택

2024년 SCCM/ASHP 가이드라인은 출혈 위험인자가 있는 성인 중환자에서 PPI와 H2RA 모두 일차 약제로 사용할 수 있다고 제안한다.

투여 경로는 경장과 정맥 모두 가능하며, 예방 목적으로는 고용량보다 저용량 요법을 사용한다.

 

약제	기본 예방용량	투여 경로	주의사항
Pantoprazole	40 mg 24시간마다	정맥 또는 경장	기본 약제로 사용하기 편리
Esomeprazole	40 mg 24시간마다	정맥 또는 경장	병원 보유 제형 확인
Lansoprazole	30 mg 24시간마다	경장	경관 투여 가능 제형 확인
Omeprazole	20～40 mg 24시간마다	경장	제형별 경관 투여법 확인
Famotidine	20 mg 12시간마다	정맥 또는 경장	신기능 감소 시 감량 또는 간격 연장

 

1) 기본 약제: Pantoprazole

가장 단순한 기본 처방은 다음과 같다:

 

Pantoprazole 40 mg IV every 24 hours

 

다음과 같은 경우 정맥투여가 적합하다:

장폐색 또는 심한 위장관 운동저하

지속적인 구토

쇼크 초기로 위장관 흡수가 불확실한 경우

경장 투여 경로가 없는 경우

경관으로 투여할 적절한 제형이 없는 경우

 

경장 투여가 가능해지면 다음과 같이 전환할 수 있다.

 

Pantoprazole 40 mg PO or enteral every 24 hours

 

Pantoprazole 지연방출정은 장용제이므로 분쇄하거나 씹어서 투여하면 안 된다.

경관투여가 필요하면 경관투여가 가능한 과립이나 현탁 제형을 사용하거나,

병원에서 사용할 수 있는 다른 PPI 또는 famotidine으로 변경한다.

예방 목적으로 불필요한 처방

일반적인 스트레스성 궤양 예방에는 다음 처방이 필요하지 않다:

- Pantoprazole 40 mg 12시간마다

- Pantoprazole 지속정주

- PPI와 famotidine 병용

- 특별한 이유 없는 고용량 PPI 장기 투여

 

Pantoprazole 12시간 간격 또는 지속정주는 활동성 위장관 출혈 등 별도의 치료 적응증이 있을 때 검토한다.

 

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2) 대안 약제: Famotidine

PPI를 사용하기 어렵거나 병원 프로토콜상 H2RA를 선호하는 경우 다음과 같이 처방할 수 있다.

 

Famodine 20 mg IV or enteral every 12 hours

 

Famotidine은 신장을 통해 상당 부분 제거되므로 신기능 감소 시 용량을 줄이거나 투여 간격을 연장해야 한다.

신부전 환자, 고령 환자에서는 약제 축적으로 혼동, 섬망, 환각, 무기력, 경련 등의 중추신경계 부작용이 발생할 수 있다.

 

실무적으로는 다음과 같이 단순화할 수 있다.

신기능	처방 예시
CrCl 50～60 mL/min 이상	Famotidine 20 mg 12시간마다
CrCl 50～60 mL/min 미만	Famotidine 20 mg 24시간마다 고려
중증 신부전 또는 투석	10 mg 24시간마다 또는 20 mg 36～48시간마다 고려
빠르게 변하는 AKI	매일 신기능과 의식상태를 재평가하여 조정

정확한 감량 기준은 병원 약제 프로토콜과 사용 제형의 허가사항을 우선한다.

일부 famotidine 제제는 CrCl 60 mL/min 미만부터 감량을 제시하고,

다른 제제는 CrCl 50 mL/min 미만을 기준으로 사용하므로 병원에서 사용하는 제품 기준을 확인해야 한다.

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7. 경장영양 중에는 예방약을 중단해야 할까?

경장영양은 스트레스 관련 상부위장관 출혈 위험을 낮추는 데 도움이 된다.

가능한 경우 조기에 경장영양을 시작하는 것이 좋다.

그러나 경장영양을 시작했다는 이유만으로 예방약을 무조건 중단하는 것은 아니다.

 

2024년 SCCM/ASHP 가이드라인은 주요 출혈 위험인자가 있는 환자는 경장영양 중에도 예방약을 사용할 수 있다고 제안한다.

반면 경장영양을 시행하고 있고 임상적으로 중요한 출혈 위험이 낮은 환자에게는 예방약을 사용하지 않도록 제안한다.

 

경장영양 중에도 예방약을 유지할 수 있는 경우

- 쇼크가 지속되는 경우

- 혈관수축제가 계속 필요한 경우

- 응고장애가 지속되는 경우

- 고위험 만성 간질환

- 중증 신경계 환자

- 침습적 기계환기가 장기간 지속되는 경우

- 여러 출혈 위험인자가 중복된 경우

 

경장영양 시작 후 중단을 고려할 수 있는 경우

- 혈역학적으로 안정된 경우

- 혈관수축제가 중단된 경우

- 응고장애가 해소된 경우

- 발관했거나 조기 발관이 예정된 경우

- 다른 주요 출혈 위험인자가 없는 경우

- PPI를 유지해야 할 별도의 소화기 적응증이 없는 경우

 

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8. 매일 확인해야 할 중단 기준

스트레스성 궤양 예방에서 흔한 오류는 예방약을 시작하지 않는 것이 아니라,

필요가 없어졌는데도 계속 투여하는 것이다.

 

회진 때마다 다음을 확인한다:

- 혈관수축제가 중단되었는가

- 쇼크가 해결되었는가

- 혈소판과 응고검사가 회복되었는가

- 침습적 기계환기가 종료되었는가

- 단기간 내 발관이 가능한 상태인가

- 경장영양이 안정적으로 진행되고 있는가

- 중환자 상태가 해소되었는가

- 일반 병동 전실이 예정되어 있는가

- PPI를 계속해야 할 별도의 치료 적응증이 있는가

 

모든 조건이 반드시 동시에 충족되어야만 중단할 수 있다는 의미는 아니다.

핵심은 예방약을 시작하게 만든 위험인자가 더 이상 존재하는지를 판단하는 것이다.

SCCM/ASHP 가이드라인은 위험인자가 소실되면 예방약을 중단해야 하며,

부적절한 장기 처방을 방지하기 위해 가능하면 ICU 전실 전에 중단하도록 권고한다.

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9. 실제 사용 예시

1. 현재 활동성 상부위장관 출혈이 있는가?
예
→ 스트레스성 궤양 예방이 아니라 상부위장관 출혈 치료 프로토콜 적용
아니오
→ 다음 단계로 진행

 

2. 기존에 PPI 또는 H2RA를 유지해야 할 치료 적응증이 있는가?
예
→ 해당 질환의 치료 목적에 맞게 유지
아니오
→ 다음 단계로 진행

3. 주요 출혈 위험인자가 있는가?

예
→ 스트레스성 궤양 예방 시행
아니오
→ 예방약 처방하지 않음

 

4. 약제 선택
기본
→ Pantoprazole 40 mg IV 또는 경장 24시간마다
대안
→ Famotidine 20 mg IV 또는 경장 12시간마다
→ 신기능 감소 시 감량 또는 투여 간격 연장

5. 매일 재평가
위험인자 소실
→ 예방약 중단
특별한 적응증 없음
→ ICU 전실 전에 중단

 

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10. 약제 사용 전 고려사항 정리

기계환기만 하면 무조건 PPI를 투여해야 하는가

그렇지 않다.

2024년 가이드라인은 기계환기 단독이 독립적인 위험인자라는 근거가 확실하지 않다고 평가했다.

다만 REVISE 연구에서 침습적 기계환기 환자에게 pantoprazole이 임상적으로 중요한 출혈을 감소시켰으므로,

장기 환기가 예상되거나 다른 위험인자가 동반된 환자에서는 예방투여가 타당하다.

 

패혈증이면 모두 PPI를 투여해야 하는가

패혈증 자체보다 현재 쇼크가 지속되는지가 중요하다.

혈역학적으로 안정되고 혈관수축제를 사용하지 않으며 다른 위험인자가 없다면 패혈증이라는 진단만으로 자동 처방하지 않는다.

 

AKI나 CRRT가 있으면 투여해야 하는가

AKI와 CRRT는 단독 주요 적응증이 아니다.

다만 AKI가 쇼크, 응고장애 또는 장기 기계환기와 함께 나타나는 경우 전체 위험을 고려하여 투여할 수 있다.

 

항응고제를 사용하면 반드시 PPI를 병용해야 하는가

항응고제 사용만으로 자동 병용하지 않는다.

이전 소화성 궤양 출혈, 활동성 궤양, 중증 응고장애, 병용 항혈전제 등 추가적인 위장관 출혈 위험을 확인한다.

 

경장영양을 시작하면 바로 중단해야 하는가

주요 위험인자가 남아 있으면 유지할 수 있다.

경장영양이 진행되고 쇼크, 응고장애, 고위험 만성 간질환, 장기 기계환기 등의 위험인자가 없다면 중단한다.

 

예방 목적으로 pantoprazole 40 mg을 하루 두 번 투여해야 하는가

일반적인 스트레스성 궤양 예방에는 40 mg 1일 1회로 충분하다.

하루 두 번 투여하거나 지속정주하는 것은 활동성 위장관 출혈 등 별도의 치료 적응증에서 검토한다.

 

Reference

 

1. Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. 2024.

2. Cook D, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024;390:2509-2522.

3. DailyMed. Pantoprazole Sodium Delayed-Release Tablets: Prescribing Information.

4. DailyMed. Famotidine Injection: Prescribing Information.

 

# 중환자의 스트레스성 궤양 예방 1

2026.07.24 - [중환자의학/General] - 중환자의 스트레스성 궤양 예방_1

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