중환자실 혈당 조절: 정주 인슐린 시작부터 저혈당 대처까지_1

중환자실에서 고혈당은 당뇨병 환자에게만 발생하는 문제가 아니다.

패혈증, 수술, 외상, 급성 심근경색, 뇌손상, 스테로이드 투여, 혈관수축제 사용, 경장영양과 정맥영양 등 다양한 상황에서 스트레스 고혈당이 발생한다.

그러나 혈당을 정상 범위에 가깝게 낮추는 것이 반드시 좋은 결과로 이어지는 것은 아니다.

중환자에서는 인슐린 감수성과 영양 공급이 짧은 시간에도 크게 달라지기 때문에,

지나치게 공격적인 혈당 조절은 저혈당과 급격한 혈당 변동을 유발할 수 있다.

따라서 중환자실 혈당 관리의 목표는 정상 혈당을 만드는 것이 아니라,

심한 고혈당을 피하면서 저혈당을 최소화하고 일정한 혈당 범위를 유지하는 것이다.

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중환자에서 혈당 조절이 중요한 이유

중증 질환이 발생하면 카테콜아민, 코르티솔, 성장호르몬, 글루카곤과 같은 길항호르몬이 증가한다.

이로 인해 간의 포도당 생성이 증가하고 말초 조직의 인슐린 저항성이 악화된다.

염증성 사이토카인 역시 인슐린 신호 전달을 방해한다.

여기에 스테로이드, 승압제, 고농도 포도당 수액, 경장영양, 정맥영양이 추가되면 혈당은 더욱 상승한다.

 

반대로 감염이 호전되거나 스테로이드가 감량되고, 승압제가 중단되거나, 신기능이 악화되면 인슐린 요구량은 갑자기 감소할 수 있다.

경장영양이나 정맥영양이 예고 없이 중단되는 것도 저혈당의 흔한 원인이다.

 

즉 중환자의 혈당은 고정된 숫자가 아니라, 질환의 중증도와 치료 변화에 따라 계속 움직이는 생리적 변수다.

따라서 현재 혈당만 보고 인슐린 용량을 정하기보다 다음 항목을 함께 보아야 한다:

- 현재 혈당

- 직전 혈당과의 차이

- 혈당이 상승하는지 하강하는지

- 현재 인슐린 주입 속도

- 영양 공급의 시작·중단·변경

- 스테로이드와 승압제의 변화

- 신기능과 간기능

- 최근 저혈당 발생 여부

 

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2. 중환자 고혈당의 정의와 치료 시작 기준

입원환자의 고혈당은 일반적으로 혈당이 140mg/dL를 초과한 경우로 정의한다.

그러나 고혈당이 있다고 해서 즉시 정주 인슐린을 시작하는 것은 아니다.

2024년 Society of Critical Care Medicine, SCCM 가이드라인과 2026년 American Diabetes Association, ADA 입원환자 지침은 중환자에서 180mg/dL 이상의 고혈당이 지속되는 경우 혈당 조절 프로토콜을 시작하도록 권고한다.

한 번의 일시적인 상승보다 반복 측정에서도 180mg/dL 이상이 지속되는지를 확인하는 것이 중요하다.

 

당뇨병 과거력이 없더라도 입원 중 무작위 혈당이 140mg/dL를 초과하고, 최

근 3개월 이내 당화혈색소 결과가 없다면 HbA1c를 측정하는 것이 권고된다.

입원 당시 HbA1c가 6.5% 이상이라면 급성 질환 이전부터 당뇨병이 존재했을 가능성을 시사한다.

 

다만 다음 상황은 일반적인 중환자실 고혈당 프로토콜만으로 관리해서는 안 된다:

- 당뇨병성 케톤산증, DKA

- 고삼투압성 고혈당 상태, HHS

- 정상혈당성 DKA

- 수술 전후 특수 혈당 목표가 필요한 상황

- 임신

- 제1형 당뇨병에서 인슐린이 장시간 중단된 상황

 

DKA와 HHS에서는 혈당 자체보다 케톤산증, 삼투압, 전해질과 체액 결핍의 교정이 치료 목표이므로 별도의 프로토콜이 필요하다.

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3. 중환자의 목표 혈당

현재 대부분의 성인 중환자에서 실무적으로 사용하는 목표 혈당은 140∼180mg/dL이다.

ADA 2026 지침은 인슐린 치료가 시작된 대부분의 중환자에게 140∼180mg/dL를 권고한다.

일부 선택된 환자에서는 저혈당 없이 안전하게 유지할 수 있다는 전제하에 더 낮은 목표를 고려할 수 있지만, 이를 일상적으로 적용해서는 안 된다.

 

SCCM 2024 가이드라인은 80∼139mg/dL의 낮은 목표를 140∼200mg/dL 범위와 비교했을 때, 저혈당 위험 때문에 낮은 목표를 일상적으로 사용하지 않도록 권고한다.

이는 모든 환자의 목표를 반드시 140∼200mg/dL로 정하라는 의미라기보다,

정상 혈당에 가까운 강력한 조절을 피해야 한다는 의미다.

최근 근거를 반영한다면 일반 중환자에서는 140∼180mg/dL를 기본 목표로 하고,

100∼139mg/dL에서는 혈당 하강 속도와 저혈당 위험을 고려해 감량 또는 중단 여부를 판단하는 편이 안전하다.

 

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4. 왜 엄격한 혈당 조절이 권고되지 않는가

2001년 Van den Berghe 연구에서는 주로 외과계 중환자를 대상으로 혈당을 80∼110mg/dL로 유지한 집중 인슐린 치료가 예후를 개선할 수 있다는 결과가 보고되었다.

이후 중환자실에서 정상 혈당에 가까운 조절이 널리 시도되었다.

 

그러나 2009년 발표된 대규모 다기관 NICE-SUGAR 연구에서는 81∼108mg/dL를 목표로 한 집중 혈당 조절군의 사망 위험이 180mg/dL 이하를 목표로 한 일반 조절군보다 높았다.

집중 조절군에서는 저혈당도 훨씬 자주 발생했다.

이 연구 이후 중환자 혈당 조절의 중심은 정상화가 아니라 저혈당을 피하는 중등도 조절로 이동했다.

따라서 중환자에게 혈당 100mg/dL 전후를 반드시 유지하려고 인슐린을 계속 증량하는 것은 현재의 일반적인 치료 방향과 맞지 않는다.

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5. 정주 인슐린의 준비와 투여

보통 생리식염수 50mL에 regular insulin 50 단위를 혼합하여 1 단위/mL 농도로 조제한다.

이 농도를 사용하면 1mL/hr가 1단위/hr에 해당하므로 계산이 간단하다.

Regular insulin은 의료진의 감독 아래 0.9% 생리식염수에 0.1∼1 단위/mL 농도로 희석하여 정맥 투여할 수 있다.

따라서 1단위/mL는 허가 범위에 포함되는 표준화하기 쉬운 농도다.

정주 중에는 혈당뿐 아니라 칼륨도 함께 관찰해야 한다.

 

정주 인슐린을 준비할 때는 다음 원칙이 중요하다:

첫째, 가능한 한 단독 lumen 또는 전용 주입경로를 사용한다.

다른 수액이나 약물의 속도를 변경하면서 인슐린이 예상보다 빠르게 주입되는 현상을 방지하기 위해서다.

둘째, 인슐린은 수액관의 플라스틱 표면에 일부 흡착될 수 있으므로 병원 지침에 따라 인슐린 용액으로 tubing을 충분히 priming 한 후 환자에게 연결한다.

초기 priming을 하지 않으면 실제 환자에게 전달되는 인슐린이 처방량보다 적을 수 있고, 시간이 지난 뒤 흡착이 포화되면서 상대적으로 많은 인슐린이 전달될 수 있다.

셋째, 혼합된 인슐린의 농도, 총량, 조제 시간과 주입펌프 설정을 독립적으로 이중 확인해야 한다.

인슐린은 작은 계산 오류도 중대한 저혈당으로 이어질 수 있는 고위험 약물이다.

 

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6. 초기 인슐린 주입 속도

혈당에 따라 다음과 같이 초기 속도를 단계적으로 높인다:

181∼220mg/dL: 낮은 속도로 시작

221∼260mg/dL: 한 단계 증가

261∼300mg/dL: 추가 증가

301mg/dL 이상: 가장 높은 초기 단계로 시작

이 방식의 장점은 간단하고 간호사가 적용하기 쉽다는 점이다.

다만 초기 혈당만으로 인슐린 요구량을 완전히 예측할 수는 없다.

같은 혈당 300mg/dL이라도 스테로이드를 투여 중인 비만한 제2형 당뇨병 환자와, 신부전이 있는 마른 비당뇨 환자의 인슐린 감수성은 크게 다르다.

 

최근 가이드라인은 특정한 단일 초기 용량표를 모든 환자에게 권고하지 않는다.

대신 저혈당 발생이 적다는 것이 확인된 병원별 서면 또는 전산화 프로토콜을 사용하도록 강조한다.

따라서 다음 요소가 있는 환자에서는 보수적으로 시작하거나 조기에 재평가해야 한다:

- 고령

- 신기능 저하 또는 CRRT 조건 변화

- 간부전

- 최근 저혈당

- 영양 공급이 불안정한 경우

- 승압제 요구량이 감소하는 단계

- 스테로이드가 감량 또는 중단된 경우

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Reference

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026.

2. Honarmand K, et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults. Crit Care Med. 2024.

3. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2009.

4. Van den Berghe G, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2001.

HUMULIN R prescribing information. Intravenous administration and dilution.

 

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2026.07.23 - [중환자의학/General] - 중환자실 혈당 조절: 정주 인슐린 시작부터 저혈당 대처까지_2

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