중환자실 혈당 조절: 정주 인슐린 시작부터 저혈당 대처까지_2

7. 인슐린 속도 조절은 현재 혈당보다 ‘변화 방향’이 중요하다

중환자에서 인슐린의 속도를 조절해야 하는 경우 현재 혈당만 보지 않고 직전 혈당과 비교한 변화량을 함께 봐야 한다.

예를 들어 혈당이 210mg/dL이라고 하더라도 직전 혈당이 320mg/dL였다면 110mg/dL가 감소한 상태다.

이때 현재 혈당만 보고 인슐린을 증량하면 한두 시간 뒤 저혈당이 발생할 수 있다.

반대로 혈당이 170mg/dL이더라도 직전 130mg/dL에서 빠르게 상승한 상태라면 영양 공급이나 스테로이드 효과를 확인해야 한다.

 

안전한 정주 인슐린 알고리즘은 최소한 다음 네 가지를 반영해야 한다:

- 현재 혈당이 목표보다 높은지 낮은지

- 직전 측정 이후 혈당이 얼마나 변했는지

- 혈당이 상승 중인지 하강 중인지

- 현재 인슐린 주입 속도가 얼마인지

 

현재 주입 속도가 높을수록 한 번에 변경하는 용량도 크게 설정하는 방법은 인슐린 저항성이 높은 환자에서 지나치게 미세한 조정만 반복하는 것을 방지한다는 장점이 있다.

다만 고용량 인슐린을 사용 중인 환자에서 영양 공급이나 스테로이드가 중단되면 저혈당 위험이 급격히 증가하므로,

단순한 계산표보다 임상 변화가 우선해야 한다.

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8. 혈당 측정 간격

목표 혈당에 도달할 때까지 2시간 간격으로 측정하고, 목표에 도달한 후에는 4시간 간격으로 측정하는 방식이 보통 사용되지만, 최근 지침과 비교하면 이 간격은 다소 길다.

SCCM 2024 가이드라인은 정주 인슐린을 사용하는 중환자에서 혈당이 불안정한 동안에는 1시간 이하 간격의 빈번한 측정을 제안한다.

ADA 2026 지침 역시 안전한 정주 인슐린 사용을 위해 일반적으로 30분에서 2시간 간격의 혈당 측정을 권고한다.

 

실제 적용은 다음과 같이 정리할 수 있다:

- 인슐린 시작 직후: 1시간 간격

- 인슐린 속도를 변경한 후: 1시간 간격

- 혈당이 빠르게 하강하거나 상승할 때: 30분∼1시간 간격

- 저혈당 치료 후: 15분 간격 재측정

- 영양 공급이 중단되거나 변경된 경우: 즉시 확인 후 1시간 이내 재측정

- 목표 범위에서 인슐린 속도가 안정된 경우: 병원 프로토콜에 따라 2시간 간격으로 연장 고려

 

정주 인슐린이 계속 투여되는 상태에서 4시간 간격을 기본값으로 사용하는 것은 최근 지침보다 느슨하다.

4시간 간격을 사용하려면 해당 병원 프로토콜에서 충분한 안전성이 검증되어 있고, 혈

당과 인슐린 속도, 영양 공급이 모두 안정적이라는 조건이 필요하다.

 

말초 관류가 나쁘거나 승압제를 고용량으로 사용하고 있는 환자에서는 손끝 모세혈관 혈당이 실제 혈당과 다를 수 있다.

부종, 빈혈, 적혈구증가증도 POC 혈당 측정에 영향을 줄 수 있다.

환자의 상태와 맞지 않는 혈당값이 나오면 동맥혈이나 정맥혈을 이용한 측정 또는 검사실 혈당으로 확인해야 한다.

 

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9. 저혈당 발생 시 대처

혈당이 80mg/dL 미만이면 인슐린을 중단하고 D50W 50mL를 투여한 뒤, 혈당이 80mg/dL 이상이 될 때까지 15분 간격으로 측정하도록 한다.

D50W 50mL에는 포도당 25g이 들어 있다.

 

현재 ADA 기준에서 저혈당은 다음과 같이 분류한다:

Level 1: 54∼69mg/dL

Level 2: 54mg/dL 미만

Level 3: 혈당 수치와 관계없이 타인의 도움이 필요할 정도의 의식 또는 기능 저하

 

병원에서는 혈당이 70mg/dL 미만으로 확인되면 간호사가 즉시 시행할 수 있는 표준 저혈당 치료 프로토콜을 갖추어야 하며,

한 번이라도 70mg/dL 미만이 발생하면 이후 인슐린과 영양 처방을 재검토해야 한다.

 

혈당 80mg/dL 미만에서 미리 인슐린을 중단하는 기준은 저혈당을 예방하려는 보수적인 안전 기준으로 이해할 수 있다.

다만 혈당 75mg/dL로 의식이 명료한 환자와 혈당 30mg/dL로 의식이 저하된 환자에게 항상 동일하게 D50W 25g을 투여할 필요는 없다.

포도당의 농도와 투여량은 혈당 수치, 증상, 정맥로 상태 및 병원 프로토콜에 따라 결정한다.

 

저혈당이 발생했을 때는 포도당 투여만 하고 끝내서는 안 되며,

다음 원인을 즉시 확인해야 한다:

- 경장영양 또는 정맥영양 중단

- 수술이나 검사로 인한 금식

- 스테로이드 감량

- 승압제 감소와 쇼크 회복

- 급성 신기능 악화

- 간기능 악화

- 인슐린 속도 조절 오류

- 혈당 측정 오류

- 인슐린이 포함된 수액관의 flushing 또는 bolus 유입

 

혈당이 회복되더라도 인슐린을 이전 속도로 즉시 재개하지 않고,

직전 용량보다 감량하여 시작한 뒤 짧은 간격으로 재측정하는 것이 원칙이다.

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10. 영양 공급 중단과 수술·검사 이동

정주 인슐린을 사용하는 환자에서 가장 위험한 순간 중 하나는 경장영양이나 정맥영양이 예고 없이 중단되는 경우다.

인슐린 효과는 남아 있는데 포도당 공급이 끊기면 저혈당이 발생한다.

포도당 주입 중단, 식사 시작, 간헐적 경관영양으로의 변경이 있을 때 담당의와 상의해야 한다.

이를 실무적으로 확대하면 다음 상황에서 즉시 혈당 계획을 재평가해야 한다:

- 경장영양이 막힘, 흡인 또는 검사 때문에 중단됨

- TPN이 종료되거나 새로운 bag 교체가 지연됨

- 수술실이나 검사실로 이동함

- 스테로이드 투여 시간이 변경됨

- 지속적 영양이 bolus feeding으로 변경됨

- CRRT가 시작되거나 중단됨

 

ADA 2026 지침은 경장영양이 중단될 경우, 이미 투여된 인슐린의 작용시간 동안 정맥 포도당을 투여하는 방안을 고려할 수 있다고 설명한다.

지속적 영양을 받는 환자에서 혈당을 140mg/dL 미만으로 낮추려는 시도는 저혈당 위험을 크게 증가시킬 수 있다.

 

수술을 위해 중환자실을 떠날 때 인슐린 주입을 중단하는 방식을 모든 환자에게 일률적으로 적용하면 안 된다.

특히 제1형 당뇨병, DKA 치료 중인 환자 또는 인슐린 결핍이 심한 환자에서는 인슐린이 장시간 완전히 끊기지 않도록 수술실·검사실 의료진과 인계 계획을 세워야 한다.

 

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11. 정주 인슐린에서 피하 인슐린으로 전환

환자가 안정되어 중환자실을 나가거나 지속 정주 인슐린이 더 이상 필요하지 않다면 피하 인슐린으로 전환해야 한다.

이때 정주 인슐린을 먼저 중단하고 나중에 basal insulin을 투여하면 혈중 인슐린이 없는 공백이 생겨 반동성 고혈당이 발생할 수 있다.

 

ADA 2026 지침은 정주 인슐린을 중단하기 약 2시간 전에 피하 basal insulin을 투여하도록 권고한다.

피하 총 인슐린 용량은 안정적으로 목표 혈당을 유지했던 최근 6∼8시간의 정주 인슐린 요구량, 기존 자가 인슐린 용량 또는 체중을 근거로 계산할 수 있다.

제1형 당뇨병 환자는 금식 중이라도 basal insulin이 필요하다.

교정 인슐린만 처방하거나 정주 인슐린 중단 후 basal insulin을 누락하면 DKA가 발생할 수 있다.

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12. 중환자실에서 사용할 수 있는 실무적 접근

중환자에게 정주 인슐린을 사용할 때는 다음 순서로 접근한다.

혈당이 180mg/dL 이상으로 지속되면 DKA와 HHS 여부를 먼저 확인한다.

일반 중환자 고혈당으로 판단되면 목표를 140∼180mg/dL로 정하고, 병원에서 검증된 정주 인슐린 프로토콜을 시작한다.

Regular insulin은 병원 표준 농도로 조제하고, 전용 주입경로와 주입펌프를 사용한다.

인슐린 시작 직후와 속도 변경 후에는 매시간 혈당을 측정한다.

속도 조절은 현재 혈당, 직전 혈당과의 차이, 현재 인슐린 속도와 영양 공급을 함께 고려한다.

목표 범위에서 혈당과 인슐린 속도가 안정되면 병원 지침에 따라 측정 간격을 2시간으로 연장한다.

혈당이 100mg/dL에 가까워지거나 빠르게 하강하면 목표 범위에 들어오기 전이라도 선제적으로 감량한다.

혈당이 70mg/dL 미만이거나 저혈당 증상이 있으면 인슐린을 중단하고 즉시 저혈당 프로토콜을 시행한다.

치료 후에는 15분 간격으로 재측정하고, 원인을 교정한 뒤 낮은 속도로 재개한다.

영양 공급, 스테로이드, 승압제, CRRT와 신기능이 변경될 때마다 인슐린 요구량도 바뀔 수 있다는 점을 전제로 관리해야 한다.

정주 인슐린을 종료할 때는 basal insulin을 약 2시간 먼저 투여해 인슐린 공백을 방지한다.

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정리

중환자실 혈당 조절은 혈당을 정상화하는 치료가 아니다.

가장 중요한 목표는 심한 고혈당을 줄이면서 저혈당과 급격한 혈당 변동을 피하는 것이다.

대부분의 성인 중환자에서는 지속적인 혈당 180mg/dL 이상을 치료 시작 기준으로 삼고, 치료 후 목표는 140∼180mg/dL로 설정한다.

정주 인슐린은 현재 혈당뿐 아니라 혈당의 변화 방향과 현재 주입 속도를 반영하는 검증된 프로토콜로 조절해야 한다.

중환자 혈당 조절의 핵심은 인슐린 용량표를 기계적으로 적용하는 것이 아니라, 혈당 추세, 인슐린 속도, 영양 공급과 환자의 임상 변화를 동시에 해석하는 것이다.

 

 

위의 내용들을 정리하자면 다음과 같다:

첫째, 1 단위/mL라는 계산하기 쉬운 농도를 사용한다.
둘째, 현재 혈당뿐 아니라 직전 혈당과의 변화량을 반영한다.
셋째, 현재 인슐린 주입 속도에 따라 조정 폭을 다르게 한다.
넷째, 저혈당 치료와 재시작 방법을 별도로 제시한다.
다섯째, 영양 공급 변화와 환자 이동 시 인슐린 안전 문제를 강조한다.

반면 최신 지침을 반영해 보완할 부분도 있다.

첫째, 일반적인 목표 혈당은 100∼180mg/dL보다 140∼180mg/dL가 적절하다.
둘째, 인슐린 시작 또는 속도 변경 직후에는 2시간보다 1시간 간격 측정이 안전하다.
셋째, 정주 인슐린이 계속 투여되는 동안 4시간 간격 측정은 기본값으로 사용하지 않는 것이 좋다.
넷째, 저혈당은 공식적으로 70mg/dL 미만이지만, 80∼100mg/dL에서도 빠르게 하강하고 있다면 선제적으로 인슐린을 감량해야 한다.
다섯째, 인슐린 중단 후 재시작 속도를 시간만으로 결정하지 말고 영양, 신기능, 스테로이드와 임상 상태 변화를 다시 확인해야 한다.
여섯째, 수술실 이동 시 모든 환자의 인슐린을 일률적으로 중단하기보다 제1형 당뇨병과 DKA 여부를 고려한 인계가 필요하다.

 

Reference

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026.

2. Honarmand K, et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults. Crit Care Med. 2024.

3. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2009.

4. Van den Berghe G, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2001.

 

# 중환자실 혈당 조절_1

2026.07.23 - [중환자의학/General] - 중환자실 혈당 조절: 정주 인슐린 시작부터 저혈당 대처까지_1

중환자실 혈당 조절: 정주 인슐린 시작부터 저혈당 대처까지_1