중환자의 스트레스성 궤양 예방_1

중환자실에서 proton pump inhibitor, PPI 또는 histamine-2 receptor antagonist, H2RA는 흔히 처방된다.

그러나 모든 중환자에게 관행적으로 투여할 필요는 없다.

스트레스성 궤양(Stress ulcer) 예방약은 임상적으로 중요한 상부위장관 출혈 위험이 의미 있게 증가한 환자에게 제한적으로 사용하고, 위험인자가 사라지면 즉시 중단하는 것이 핵심이다.

 

2024년 SCCM/ASHP 가이드라인은 스트레스 관련 상부위장관 출혈의 주요 위험인자로 응고장애, 쇼크, 만성 간질환을 제시한다.

경장영양은 출혈 위험을 낮출 가능성이 있지만, 기계환기 자체가 독립적인 위험인자인지는 확실하지 않다고 평가하였다.

따라서 출혈 위험이 4% 이상인지를 일일이 계산하기보다는,

현재 남아 있는 주요 위험인자를 확인하고 매일 예방약의 지속 필요성을 재평가하는 방식이 실무적으로 적절하다.

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1. 스트레스성 궤양 예방이 중요한 이유

중증 질환에서는 쇼크, 저산소증, 혈관수축제 사용, 전신 염증반응 등에 의해 위장관 점막 혈류가 감소할 수 있다.

이후 관류가 회복되는 과정에서 재관류 손상도 발생하며, 위산과 담즙에 대한 점막 방어 능력이 저하된다.

이러한 병태생리를 스트레스 관련 점막질환, stress-related mucosal disease라고 한다.

대부분은 무증상의 점막 미란에 그치지만

일부 환자에서는 토혈, 흑색변, 혈색소 감소, 수혈 필요 또는 혈역학적 불안정을 동반하는 임상적으로 중요한 상부위장관 출혈로 진행할 수 있다.

 

반대로 필요하지 않은 환자에게 PPI나 H2RA를 계속 사용하면 약제 부담이 증가하고,

ICU에서 시작된 약제가 일반 병동과 퇴원 후까지 불필요하게 유지될 수 있다.

따라서 스트레스성 궤양 예방은 단순히 약제를 시작하는 문제가 아니라,

시작 기준과 중단 기준을 함께 운영하는 프로토콜이어야 한다.

 

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2. 예방약 처방 전에 먼저 확인할 사항

스트레스성 궤양 예방약을 처방하기 전에 다음 세 가지를 먼저 구분한다.

1) 현재 상부위장관 출혈이 있는가

다음과 같은 소견이 있다면 스트레스성 궤양 예방이 아니라 상부위장관 출혈에 대한 진단과 치료가 필요하다:

- 토혈

- Coffee-ground 양상의 위 내용물

- 흑색변 또는 원인이 설명되지 않는 혈변

- 비위관을 통한 혈액성 배액

- 뚜렷한 원인 없이 진행하는 혈색소 감소

- 출혈과 동반된 저혈압이나 빈맥

- 반복적인 농축적혈구 수혈 필요

- 내시경에서 확인된 출혈 병변

 

이러한 경우 pantoprazole 40 mg 1일 1회라는 예방용량만 투여해서는 안 된다.

혈역학적 안정화, 수혈 필요성 평가, 항응고제 및 항혈소판제 조정, 소화기내과 협진과 내시경을 포함한 상부위장관 출혈 치료 프로토콜을 적용해야 한다.

 

2) 기존에 위산분비억제제를 사용해야 할 별도 적응증이 있는가

다음과 같은 치료 적응증이 있다면 스트레스성 궤양 위험이 소실된 이후에도 PPI 또는 H2RA를 유지할 수 있다:

- 최근 소화성 궤양 출혈

- 활동성 위궤양 또는 십이지장궤양

- 중증 미란성 식도염

- 병적 위산 과다분비 상태

- 헬리코박터 파일로리 제균치료의 일부

- 장기간 NSAID 사용 환자의 고위험 위장관 보호

- 출혈 고위험 환자에서 필요한 항혈전제 병용에 따른 위장관 보호

 

반대로 특별한 적응증 없이 외부 병원이나 일반 병동에서 관행적으로 시작된 PPI는 ICU 입실 시부터 필요성을 재평가한다.

ICU 입실 전부터 복용하고 있었다는 사실만으로 자동 유지해서는 안 된다.

 

3) 현재 스트레스 관련 출혈 위험인자가 있는가

현재 활동성 출혈은 없지만 임상적으로 중요한 상부위장관 출혈 위험이 높다면 예방약을 투여한다.

위험인자가 없다면 ICU에 입실했다는 이유만으로 PPI나 H2RA를 처방하지 않는다.

 

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3. 실제 예방약 투여 기준

A. 예방투여를 적극적으로 고려할 주요 위험군

1) 응고장애

실무적으로는 다음과 같은 기준이 흔히 사용된다:

- 혈소판 50,000/µL 미만

- INR 1.5 이상

- aPTT가 정상 대조치의 약 2배 이상

- 파종성혈관내응고 등 임상적으로 의미 있는 응고장애

- 응고장애와 함께 출혈 가능성을 높이는 다른 위험인자가 동반된 경우

 

다만 특정 검사 수치 하나만으로 자동 처방해서는 안 된다.

INR 상승이 간질환 때문인지, warfarin 투여 때문인지, 실제 출혈 경향과 동반되는지 확인해야 한다.

 

Warfarin, heparin, DOAC 등의 치료적 항응고제를 사용하고 있다는 사실도 단독으로 PPI를 자동 처방하는 기준은 아니다.

항응고제 사용은 환자의 전체 출혈 위험을 판단할 때 고려하는 보조 요소로 본다.

이는 2024년 가이드라인에서 주요 위험인자를 응고장애, 쇼크, 만성 간질환 중심으로 제시한 점을 고려한 실무적 해석이다.

 

2) 지속되는 쇼크

다음과 같은 환자에서는 스트레스성 궤양 예방을 적극적으로 고려한다.

- Norepinephrine 등 혈관수축제가 계속 필요한 경우

- 충분한 수액 및 원인 치료 후에도 저혈압이 지속되는 경우

- 젖산 상승이나 말초관류 저하가 동반되는 경우

- 패혈성 쇼크, 심인성 쇼크 또는 출혈성 쇼크가 해결되지 않은 경우

- 혈관수축제 용량이 증가하거나 여러 약제를 병용하는 경우

 

단순히 패혈증이라는 진단명이 있다는 이유가 아니라,

현재 쇼크와 위장관 저관류가 지속되는지가 중요하다.

쇼크가 해결되고 혈관수축제가 중단된 후 다른 주요 위험인자가 없다면 예방약도 중단을 검토한다.

 

3) 만성 간질환

특히 다음 환자에서 예방투여를 고려한다:

- 간경변

- 문맥고혈압

- 비대상성 만성 간질환

- 간질환과 혈소판감소증이 동반된 경우

- 간질환과 임상적으로 의미 있는 응고장애가 동반된 경우

 

AST나 ALT가 일시적으로 상승했다는 이유만으로 자동 처방할 필요는 없다.

급성 간수치 상승과 만성 간질환은 구분해야 하며, 실제 간기능부전과 출혈 위험을 중심으로 판단한다.

만성 간질환은 2024년 SCCM/ASHP 가이드라인에서 임상적으로 중요한 상부위장관 출혈 위험을 증가시키는 주요 인자 중 하나로 제시된다.

 

4) 신경계 중환자

다음과 같은 신경계 중환자에서는 스트레스성 궤양 예방을 고려한다:

- 중증 외상성 뇌손상

- 지주막하출혈

- 뇌내출혈

- 중증 허혈성 뇌졸중

- 척수손상

- 지속적인 의식저하

- 장기간 진정과 침습적 기계환기가 예상되는 경우

 

2024년 SCCM/ASHP 가이드라인은 근거 확실성은 매우 낮지만,

신경계 중환자에서 임상적으로 중요한 스트레스 관련 상부위장관 출혈을 줄이기 위한 예방투여를 제안한다.

다만 경증 뇌졸중이나 조기 발관이 가능한 환자까지 일률적으로 예방약을 투여한다는 의미는 아니다.

신경학적 중증도, 의식 수준, 기계환기 기간, 경장영양 가능 여부와 다른 출혈 위험인자를 함께 평가한다.

 

 

5) 침습적 기계환기를 받는 환자

2024년 SCCM/ASHP 가이드라인은 기계환기만으로 스트레스 관련 출혈 위험이 증가한다고 확정할 근거는 부족하다고 평가하였다.

따라서 삽관됐다는 사실만으로 모든 환자에게 PPI를 자동 처방하는 것은 적절하지 않다.

그러나 다음 상황에서는 예방투여가 실무적으로 타당하다:

- 침습적 기계환기가 단기간 내 종료되기 어려운 경우

- 48시간 이상 기계환기가 지속될 가능성이 높은 경우

- 장기간 진정과 완전 부동이 필요한 경우

- 경장영양을 시작하지 못한 경우

- 쇼크, 응고장애 또는 만성 간질환이 동반된 경우

- 중증도가 높고 조기 발관 가능성이 낮은 경우

 

여기서 48시간은 절대적인 가이드라인 기준이라기보다 실무적 판단을 위한 기준이다.

환기가 48시간을 넘을지 불확실하더라도 쇼크나 응고장애가 동반되면 예방약을 시작할 수 있고,

반대로 삽관 후 수시간 내 발관이 예상되는 안정적인 환자라면 자동 처방할 필요는 없다.

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4. REVISE 연구의 임상적 의미

2024년 발표된 REVISE 연구는 침습적 기계환기를 받는 성인 중환자 4,821명을 대상으로 pantoprazole 40 mg 정맥주사 1일 1회와 위약을 비교한 다기관 무작위배정 연구다.

임상적으로 중요한 상부위장관 출혈은 pantoprazole군에서 1.0%, 위약군에서 3.5% 발생했다.

Pantoprazole은 출혈 위험을 유의하게 감소시켰지만 90일 사망률은 각각 29.1%와 30.9%로 유의한 차이가 없었다.

 

따라서 REVISE 연구는 다음과 같이 해석하는 것이 적절하다.

- 침습적 기계환기 환자에서 pantoprazole은 임상적으로 중요한 상부위장관 출혈을 감소시킨다.

- 출혈 감소가 전체 사망률 감소로 이어지지는 않았다.

- 이 결과를 NIV나 high-flow nasal cannula 환자에게 그대로 확대 적용할 수는 없다.

- 침습적 기계환기를 받는 모든 환자에게 무조건 장기 투여한다는 의미도 아니다.

- 발관하거나 다른 위험인자가 소실되면 중단 여부를 다시 평가해야 한다.

 

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5. 예방약을 일률적으로 투여하지 않는 상황

다음 항목만 단독으로 있는 경우에는 PPI나 H2RA를 자동 처방하지 않는다:

- ICU 입실 자체

- 쇼크가 없는 단순 패혈증

- 이미 쇼크가 해결된 패혈증

- AKI 단독

- CRRT 시행 자체

- 스테로이드 투여 단독

- 면역억제제 사용 단독

- 암 진단 자체

- 남성이라는 이유

- Aspirin 복용 단독

- 예방용 또는 치료용 항응고제 사용 단독

- 단기간 수술 후 관찰

- 24시간 이내 발관이 예상되는 환자

- Optiflow 또는 NIV만 적용 중인 환자

- 경장영양이 잘 진행되고 주요 출혈 위험인자가 없는 환자

 

AKI, sepsis, shock를 비슷한 중등도 위험인자로 분류하는 기관도 있지만,

최신 가이드라인에서는 이 중 쇼크가 주요 위험인자로 제시된다.

AKI와 패혈증은 단독 주요 적응증으로 확정되지 않았으므로 “AKI이므로 PPI”, “패혈증이므로 PPI”와 같은 자동 처방은 피한다.

 

Reference

1. Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. 2024.

2. Cook D, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2024;390:2509-2522.

3. DailyMed. Pantoprazole Sodium Delayed-Release Tablets: Prescribing Information.

4. DailyMed. Famotidine Injection: Prescribing Information.

 

# 스트레스성 궤양 예방 약제 처방

2026.07.24 - [중환자의학/General] - 중환자의 스트레스성 궤양 예방_2

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