중환자에서 Candida가 배양되었을 때 Colonization과 Infection의 감별

중환자실에서는 Candida가 다양한 검체에서 자주 배양된다.

기관내 흡인물, 소변, 배액관, 피부, 위장관 등에서 Candida가 발견되는 것은 드문 일이 아니다.

그러나 이러한 결과가 모두 실제 감염을 의미하는 것은 아니다.

Candida는 인간의 피부와 점막에 정상적으로 존재하는 미생물이기 때문에

많은 경우 단순한 colonization에 해당한다.

 

문제는 colonization과 실제 invasive infection을 구분하지 못하면

불필요한 항진균제를 장기간 사용하게 된다는 점이다.

항진균제의 과도한 사용은 약제 비용 증가뿐 아니라

내성 균주 증가, 약물 독성, 그리고 불필요한 치료 연장으로 이어질 수 있다.

따라서 ICU에서는 Candida가 배양되었을 때

체계적인 판단 알고리즘을 통해 colonization인지 infection인지 구분하는 것이 중요하다.

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첫 번째 단계는 검체의 종류를 확인하는 것이다.

Candida가 배양된 검체가 무균 부위에서 채취된 것인지,

아니면 정상적으로 미생물이 존재할 수 있는 부위에서 채취된 것인지에 따라

해석이 크게 달라진다.

 

혈액, 복막액, 흉수, 수술 중 채취한 조직 검체, 복강 내 농양에서 직접 흡인한 검체 등은

원래 미생물이 존재하지 않아야 하는 무균 부위이다.

이러한 검체에서 Candida가 검출되었다면

대부분 실제 감염으로 간주하고 항진균 치료를 시작해야 한다.

특히 혈액 배양에서 Candida가 동정된 경우는 candidemia로 정의되며 즉각적인 치료가 필요하다.

 

반면 객담, 기관내 흡인물, 소변, 오래 유지된 배액관, 피부 또는 위장관 검체는

비무균 부위에 해당한다.

이러한 검체에서 Candida가 발견되는 것은 흔하며 대부분 colonization이다.

 

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두 번째 단계는 임상적 감염 증거를 평가하는 것이다.

Candida가 배양되었다고 해서 환자가 실제 감염 상태라는 의미는 아니다.

 

환자가 발열이 지속되거나 백혈구 수치가 상승하고, C-reactive protein이나 procalcitonin이 증가하며,

혈압 저하 또는 패혈증 소견이 나타나는지 확인해야 한다.

또한 영상 검사에서 새로운 폐침윤, 복강 내 농양, 혹은 감염을 시사하는 소견이 있는지 평가해야 한다.

이러한 임상적 감염 증거가 존재하면 Candida가 단순 colonization이 아니라 실제 감염일 가능성이 높아진다.

 

반대로 환자가 임상적으로 안정적이고 감염을 시사하는 소견이 없다면

Candida는 colonization일 가능성이 높다.

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세 번째 단계는 환자의 위험 요인을 평가하는 것이다.

중환자실 환자 중 일부는 invasive candidiasis의 위험이 매우 높다.

대표적인 위험 요인으로는 최근 위장관 수술, 특히 위나 십이지장과 같은 상부 위장관 수술이 있다.

또한 장 천공, 문합부 누출, 췌장 누출, 괴사성 췌장염, 반복적인 복부 수술, 장기간의 광범위 항생제 사용, 중심정맥관 사용, 총정맥영양(Total Parenteral Nutrition), 면역억제 상태 등이 있다.

이러한 위험 요인이 있는 환자에서 복강 내 배액이나 복막액에서 Candida가 검출되었다면

colonization보다는 실제 복강 내 candidiasis일 가능성이 높다.

특히 문합부 누출이나 췌장 누출이 있는 환자에서는

Candida 감염이 흔하게 발생하며 치료가 필요하다.

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네 번째 단계는 배액관의 특성을 고려하는 것이다.

임상에서 가장 혼란스러운 상황은 복강 배액관에서 Candida가 배양되는 경우이다.

오래 유지된 배액관에서는 biofilm 형성이 흔하기 때문에

Candida가 쉽게 colonization할 수 있다.

 

일반적으로 24시간 이상 유지된 drain에서 배양된 Candida는

단순 colonization일 가능성이 높다.

반면 새로 삽입된 배액관에서 채취한 검체나

수술 중 직접 채취한 복막액에서 Candida가 발견되었다면

실제 감염 가능성이 높다.

 

따라서 검체가 채취된 시점과 방법을 반드시 확인해야 한다.

 

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다섯 번째 단계는 Candida colonization index와 같은 보조 지표를 고려하는 것이다.

Candida colonization index는 Pittet 등이 제안한 개념으로

여러 신체 부위에서 Candida가 동시에 colonization되어 있을 경우

invasive infection 위험이 증가한다는 관찰에서 출발하였다.

여러 부위에서 Candida가 배양되는 경우

colonization index가 높아지며

invasive candidiasis의 위험이 증가한다.

이 지표는 중환자실에서 preemptive antifungal therapy를 고려할 때 참고할 수 있다.

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Candida colonization과 infection을 구분하는 문제는 오랫동안 연구되어 왔다.

대표적인 논문 중 하나는 1994년 Pittet 등이 Lancet에 발표한 연구이다.

이 연구에서는 중환자실 환자에서 Candida colonization index가

invasive candidiasis 발생을 예측하는 데 도움이 된다는 결과를 제시하였다.

여러 부위에서 Candida colonization이 확인될수록 실제 감염 위험이 증가하는 경향을 보였다.

이후 여러 연구에서 이러한 개념이 확장되었으며,

colonization burden이 invasive infection 위험과 관련이 있다는 점이 반복적으로 확인되었다.

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또 다른 중요한 참고 문헌은 2016년 Infectious Diseases Society of America가 발표한

candidiasis 진료 지침이다.

이 지침에서는 non-sterile site에서 Candida가 배양된 경우

대부분 colonization으로 간주해야 하며,

임상적 감염 증거가 없는 상태에서

항진균제를 사용하는 것은 권장되지 않는다고 명시하고 있다.

 

반면 복강 내 감염이 의심되는 상황에서

복강 액체에서 Candida가 검출된 경우에는 치료가 필요할 수 있으며,

특히 상부 위장관 수술이나 문합부 누출과 같은 고위험 상황에서는

적극적인 치료를 고려해야 한다고 설명하고 있다.

 

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실제 임상에서는 Candida 감염 여부를 판단할 때

단일 요소만으로 결정하기 어렵다.

검체의 종류, 임상 증상, 영상 검사 결과, 수술 여부, 배액관 상태, 환자의 면역 상태 등

여러 요소를 종합적으로 고려해야 한다.

 

특히 중환자는 복잡한 임상 상황을 보이는 경우가 많기 때문에

단순한 배양 결과만으로 치료 여부를 결정하는 것은 적절하지 않다.

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결론적으로 중환자실에서 Candida가 배양되었을 때 가장 중요한 질문은

“이 결과가 실제 감염을 의미하는가”이다.

무균 부위에서 검출된 경우에는 대부분 감염으로 간주하고 치료해야 한다.

반면 비무균 부위에서 검출된 경우에는

임상적 감염 증거와 위험 요인을 함께 평가해야 한다.

이러한 체계적인 접근을 통해 불필요한 항진균제 사용을 줄이고,

실제 invasive candidiasis 환자에게는 적절한 치료를 제공할 수 있다.