본 논문은 Priyanka 등 연구진이 2022년 Shock에 발표한 “Vasopressor-Resistant Hypotension, Combination Vasopressor Therapy, and Shock Phenotypes in Critically Ill Adults with Vasodilatory Shock”이다.
이 연구는 중환자실에서 혈관확장성 쇼크를 보이는 성인 환자들을 대상으로,
혈압상승제에 잘 반응하지 않는 저혈압이 어떤 예후를 보이는지,
여러 혈압상승제를 병합하는 전략이 사망률과 관련되는지, 그
리고 혈관확장성 쇼크 안에서도 서로 다른 임상 표현형이 존재하는지를 분석한 후향적 코호트 연구다.
이 논문은 특정 약제 하나의 효과를 무작위 배정으로 검증한 연구는 아니다.
따라서 “어떤 혈압상승제를 추가하면 사망률이 낮아진다”는 식의 결론을 내리기 위한 논문이라기보다는,
실제 ICU 데이터에서 혈압상승제 요구량이 높아지는 환자군이 어떤 특징과 예후를 보이는지를 관찰한 연구로 이해해야 한다.
요약
혈관확장성 쇼크 환자에서 norepinephrine equivalent dose가 0.2 μg/kg/min을 초과하여 6시간 이상 필요한 vasopressor-resistant hypotension은 급성신손상, 신대체요법 사용, ICU 재원기간 증가, 1년 사망률 증가와 관련되었지만,
여러 혈압상승제를 병합한 치료가 단독 치료보다 사망률을 낮춘다는 근거는 확인되지 않았다.
임상적 배경
혈관확장성 쇼크는 중환자실에서 흔히 만나는 쇼크 형태다.
대표적으로 패혈성 쇼크(Septic shock)가 있고, 그 외에도 수술 후 vasoplegia, 염증 반응, 약물, 간부전, 심정지 후 상태 등 다양한 상황에서 발생할 수 있다.
공통점은 혈관 긴장도가 떨어져 전신혈관저항이 감소하고,
충분한 수액 치료 이후에도 평균동맥압이 유지되지 않아 vasopressor가 필요하다는 점이다.
실제 ICU에서는 norepinephrine을 시작하고,
용량을 올리다가 혈압이 충분히 오르지 않으면 vasopressin, epinephrine, phenylephrine, angiotensin II 같은 다른 약제를 추가하는 상황을 자주 만난다.
문제는 이 시점에서 의료진이 마주하는 질문이다.
“norepinephrine을 계속 올릴 것인가, 다른 기전의 약제를 추가할 것인가,
여러 약제를 쓰면 예후가 좋아지는가, 아니면 단지 더 중한 환자라는 표시인가?”
혈압상승제를 많이 쓴다는 것은 혈압을 올리기 위한 치료 강도가 높다는 뜻이지만,
동시에 환자의 쇼크가 심하다는 표시이기도 하다.
따라서 병합 혈압상승제 치료를 받은 환자의 사망률이 높거나 낮다고 하더라도,
그것이 약제 자체의 효과인지,
환자 중증도의 차이인지 구분하기 어렵다.
이 논문은 바로 그 지점을 다룬다.
연구 질문
이 연구의 핵심 질문은 세 가지로 정리할 수 있다.
첫째, 혈관확장성 쇼크 환자 중 vasopressor-resistant hypotension을 보이는 환자는 얼마나 흔하며, 어떤 임상적 예후를 보이는가.
둘째, 여러 혈압상승제를 병합하는 치료가 단독 혈압상승제 치료에 비해 사망률 감소와 관련되는가.
셋째, 혈관확장성 쇼크 환자 안에서도 서로 다른 임상 phenotype이 존재하며, 이 phenotype이 예후와 관련되는가.
PICO
| Patient | 혈관확장성 쇼크로 ICU에 입실하여 vasopressor가 필요했던 성인 중환자 |
| Exposure | Vasopressor-resistant hypotension, 즉 norepinephrine equivalent dose >0.2 μg/kg/min이 6시간 이상 필요한 상태 |
| Comparator | Vasopressor-sensitive hypotension, 즉 norepinephrine equivalent dose ≤0.2 μg/kg/min으로 MAP 유지가 가능한 상태 |
| Outcome | 급성신손상, 신대체요법 사용, ICU 재원기간, 1년 사망률, 병합 vasopressor 사용과 사망률의 관련성 |
이 연구에서 intervention이라는 표현보다 exposure라는 표현이 더 적절하다.
연구자가 환자를 무작위로 배정해 특정 치료를 시행한 것이 아니라,
실제 진료 과정에서 발생한 vasopressor 요구량과 치료 조합을 관찰했기 때문이다.
연구 설계
이 연구는 미국 University of Pittsburgh Medical Center의 8개 medical-surgical ICU 자료를 이용한 후향적 코호트 연구다.
연구 기간은 2000년 7월부터 2008년 10월까지였다.
대상은 충분한 수액 치료 이후에도 혈압상승제가 필요했던 혈관확장성 쇼크 성인 환자였다.
혈관확장성 쇼크는 기본적으로 심박출량이 보존되거나 증가해 있으면서 혈관 긴장도가 떨어진 형태의 쇼크로 정의된다.
연구에서는 cardiac index, central venous pressure, 수액 투여량, 평균동맥압, vasopressor 사용량 등을 바탕으로 대상 환자를 선별했다.
가장 중요한 노출 변수는 vasopressor-resistant hypotension이었다.
연구진은 norepinephrine equivalent dose가 0.2 μg/kg/min을 초과하여 6시간 이상 필요한 경우를 VRH로 정의했다.
반대로 0.2 μg/kg/min 이하의 vasopressor로 평균동맥압을 55–70 mmHg 범위에서 유지할 수 있는 경우를 vasopressor-sensitive hypotension, 즉 VSH로 분류했다.
여기서 중요한 점은 0.2 μg/kg/min이라는 기준이 절대적인 생리학적 경계는 아니라는 것이다.
이 기준은 이전 임상연구와 관찰연구에서 고용량 vasopressor 또는 catecholamine-resistant shock을 정의할 때 사용되어 왔지만,
환자마다 혈관 반응성, 심기능, 산염기 상태, 체액 상태, 감염 조절 정도가 다르기 때문에 숫자 하나로 모든 임상 상황을 설명할 수는 없다.
대상자
총 5,313명의 혈관확장성 쇼크 환자가 분석에 포함되었다.
이 중 1,291명, 즉 24.3%가 vasopressor-resistant hypotension에 해당했다.
다시 말하면 혈관확장성 쇼크 환자 네 명 중 한 명 정도는 norepinephrine equivalent dose 0.2 μg/kg/min을 넘는 고용량 혈압상승제가 6시간 이상 필요한 상태로 진행했다는 뜻이다.
이 수치는 임상적으로 중요하다.
ICU에서 vasopressor 용량이 0.2 μg/kg/min을 넘어가고,
그 상태가 일시적이지 않고 지속된다면 단순히 “혈압이 조금 불안정하다”가 아니라
예후가 뚜렷하게 달라지는 고위험군으로 인식할 필요가 있다.
중재와 대조군
이 연구에는 연구자가 지정한 중재가 없다.
실제 진료에서 사용된 혈압상승제 치료를 분석한 것이다.
환자들은 vasopressor 요구량에 따라 VRH와 VSH로 나뉘었고,
혈압상승제 사용 방식에 따라 단독 치료, 두 가지 혈압상승제 병합, 세 가지 이상 혈압상승제 병합으로 비교되었다.
임상적으로는 norepinephrine 단독, norepinephrine과 vasopressin 병합, norepinephrine과 epinephrine 병합, 세 가지 이상의 vasopressor 병합 등 다양한 조합이 포함되었을 가능성이 있다.
하지만 이 연구의 핵심은 특정 조합 하나의 우월성을 평가한 것이 아니라,
병합 혈압상승제 사용 자체가 사망률 감소와 관련되는지를 본 것이다.
Outcome
주요 결과는 1년 사망률이었다.
그 외에도 급성신손상 발생, 신대체요법 사용, ICU 재원기간, resource utilization, 병합 혈압상승제 치료와 사망률의 관련성, shock phenotype 분석이 포함되었다.
1년 사망률을 본 점은 이 연구의 장점 중 하나다.
많은 ICU 연구는 ICU 사망률이나 병원 사망률에서 끝나지만,
실제 중환자의 예후는 퇴원 이후에도 이어진다.
특히 쇼크와 급성신손상, 신대체요법을 경험한 환자는 장기 생존, 신기능 회복, 재입원, 기능 상태 악화와 연결될 수 있다.
주요 결과
가장 먼저 볼 결과는 VRH의 빈도다.
전체 혈관확장성 쇼크 환자 5,313명 중 1,291명, 즉 24.3%가 VRH로 분류되었다.
이는 고용량 vasopressor가 필요한 환자가 드문 예외가 아니라 ICU에서 상당히 자주 만나는 고위험군임을 보여준다.
두 번째 결과는 장기부전과 resource utilization이다.
VRH 환자는 VSH 환자보다 급성신손상 발생률이 높았다.
급성신손상은 VRH군에서 72.7%, VSH군에서 65.0%였다.
신대체요법 사용도 VRH군에서 26.0%, VSH군에서 11.0%로 더 높았다.
ICU 재원기간도 VRH군에서 중앙값 10일, VSH군에서 중앙값 6일로 더 길었다.
세 번째 결과는 사망률이다.
1년 사망률은 VRH군에서 64.7%, VSH군에서 34.8%였다.
단순 비교만으로도 매우 큰 차이다.
연구진은 여러 교란 요인을 보정한 뒤에도 VRH가 1년 사망률 증가와 관련된다고 보고했다.
보정 후 odds ratio는 2.93이었고, 95% 신뢰구간은 2.52–3.40이었다.
네 번째 결과는 병합 혈압상승제 치료와 사망률의 관계다.
단독 혈압상승제 치료와 비교했을 때 두 가지 혈압상승제를 사용한 경우의 보정 odds ratio는 0.91이었고, 95% 신뢰구간은 0.78–1.06이었다.
세 가지 이상 혈압상승제를 사용한 경우의 보정 odds ratio는 0.93이었고, 95% 신뢰구간은 0.68–1.27이었다.
즉, 이 관찰자료에서는 병합 혈압상승제 치료가 사망률을 낮춘다는 명확한 관련성이 보이지 않았다.
다섯 번째 결과는 phenotype 분석이다.
연구진은 finite mixture model을 사용해 혈관확장성 쇼크 환자 안에서 네 가지 서로 다른 환자 cluster를 확인했다.
이 cluster들은 인구학적 특성, 질병 중증도, 치료 과정, vasopressor 사용, 예후에서 차이를 보였다.
다만 이 phenotype은 탐색적 분석에 가깝고, 외부 검증이 필요하다.
결론
저자들은 혈관확장성 쇼크 환자에서 vasopressor-resistant hypotension이 resource utilization 증가와 장기 사망 위험 증가와 관련된다고 결론 내렸다.
하지만 병합 혈압상승제 치료는 사망률 감소와 관련되지 않았다.
또한 혈관확장성 쇼크 안에 서로 다른 phenotype이 존재할 가능성을 제시했지만,
이 결과는 추가 검증이 필요하다고 보았다.
연구의 강점
이 연구의 첫 번째 강점은 비교적 큰 규모의 ICU 코호트를 사용했다는 점이다.
5,000명 이상의 혈관확장성 쇼크 환자를 분석했기 때문에,
단일 증례나 작은 규모의 관찰연구보다 실제 ICU 상황을 더 넓게 반영한다.
두 번째 강점은 단순히 병원 사망률만 본 것이 아니라 1년 사망률을 평가했다는 점이다.
쇼크 환자의 예후는 중환자실 퇴실이나 병원 퇴원 시점에서 끝나지 않는다.
장기 생존을 본 것은 임상적으로 의미가 있다.
세 번째 강점은 vasopressor 요구량을 norepinephrine equivalent dose로 표준화하려 했다는 점이다.
실제 ICU에서는 norepinephrine, epinephrine, phenylephrine, vasopressin 등 여러 약제가 사용되기 때문에 단순 용량 비교가 어렵다.
이를 하나의 기준으로 환산하려는 시도는 연구 분석에 필요하다.
네 번째 강점은 병합 혈압상승제 치료를 단순히 “많이 쓰면 좋다” 또는 “많이 쓰면 나쁘다”로 보지 않고,
사망률과의 독립적 관련성을 보려고 했다는 점이다.
다섯 번째 강점은 shock phenotype이라는 개념을 제시했다는 점이다.
혈관확장성 쇼크는 하나의 질환명이 아니라 여러 병태생리가 섞인 증후군에 가깝다.
따라서 향후 연구는 단순히 평균적인 shock 환자를 대상으로 하기보다,
특정 phenotype에 맞춘 치료 전략을 검증해야 할 가능성이 있다.
연구의 한계
가장 중요한 한계는 후향적 관찰연구라는 점이다.
이 연구는 병합 vasopressor 치료를 무작위 배정한 연구가 아니다.
따라서 병합 치료가 사망률을 낮추지 않았다는 결과를 “병합 치료는 효과가 없다”로 단정해서는 안 된다.
병합 치료를 받은 환자와 받지 않은 환자는 기본 중증도, 혈역학 상태, 의사의 판단, 병원 프로토콜, 감염 조절 정도가 다를 수 있다.
두 번째 한계는 연구 기간이 2000년부터 2008년까지라는 점이다.
현재의 sepsis bundle, balanced crystalloid 사용, early vasopressor strategy, bedside echocardiography, dynamic fluid responsiveness 평가, CRRT 운영 방식, steroid 사용 전략은 당시와 다를 수 있다.
따라서 현대 ICU에 그대로 적용할 때는 시간적 차이를 고려해야 한다.
세 번째 한계는 단일 의료 시스템 자료라는 점이다.
8개 ICU를 포함했지만 모두 University of Pittsburgh Medical Center 체계 안에 있는 ICU였다.
병원 간 vasopressor 사용 관행, nursing ratio, CRRT 접근성, sepsis protocol, ICU discharge practice가 다르면 결과도 달라질 수 있다.
네 번째 한계는 VRH 정의 자체의 문제다.
norepinephrine equivalent dose 0.2 μg/kg/min 초과라는 기준은 연구적으로 유용하지만,
모든 환자에게 동일한 생리적 의미를 갖지는 않는다.
예를 들어 severe acidosis, profound vasoplegia, relative adrenal insufficiency, severe right heart failure, tamponade, occult bleeding, ongoing source problem이 있는 환자들은 같은 vasopressor dose에서도 전혀 다른 병태생리를 가질 수 있다.
다섯 번째 한계는 병합 vasopressor 치료의 timing과 sequence를 충분히 설명하기 어렵다는 점이다.
같은 “두 가지 vasopressor 병합”이라도 norepinephrine 저용량 단계에서 early vasopressin을 추가한 경우와, 이미 shock이 깊어진 뒤 rescue therapy로 여러 약제를 추가한 경우는 임상적 의미가 다르다.
여섯 번째 한계는 phenotype 분석이 탐색적이라는 점이다.
네 가지 cluster가 확인되었다고 해서 곧바로 bedside에서 환자를 네 그룹으로 나누고 치료 전략을 결정할 수 있는 것은 아니다.
이 phenotype은 외부 코호트에서 재현되어야 하고,
각 phenotype에 맞춘 치료가 실제 예후를 개선하는지도 별도 연구가 필요하다.
임상적 해석
이 논문을 ICU에서 적용할 때 가장 중요한 메시지는 “vasopressor 용량은 단순한 약물 용량이 아니라 쇼크 중증도의 신호”라는 점이다.
Norepinephrine equivalent dose가 0.2 μg/kg/min을 넘어서고,
그 상태가 6시간 이상 지속된다면 환자는 이미 고위험군에 들어섰다고 보아야 한다.
이때는 단순히 norepinephrine을 계속 올릴지, vasopressin을 추가할지의 문제가 아니라,
쇼크가 왜 조절되지 않는지 다시 점검해야 한다.
첫째, 체액 상태를 다시 봐야 한다.
수액이 부족한지, 이미 fluid overload 상태인지, passive leg raising이나 stroke volume variation 같은 동적 지표가 있는지 확인해야 한다.
둘째, 심기능을 봐야 한다.
혈관확장성 쇼크로 보였더라도 실제로는 septic cardiomyopathy, right ventricular failure, stress cardiomyopathy가 동반될 수 있다.
셋째, 감염 조절을 봐야 한다.
Source control이 되지 않은 상태에서 vasopressor만 증량하면 혈압은 일시적으로 유지될 수 있어도 쇼크의 원인은 해결되지 않는다.
넷째, 산염기 상태를 봐야 한다.
Severe metabolic acidosis는 catecholamine 반응성을 떨어뜨릴 수 있다.
다섯째, adrenal insufficiency나 steroid 반응 가능성도 임상 맥락에 따라 고려해야 한다.
병합 vasopressor에 대한 해석도 신중해야 한다.
이 연구에서 병합 치료가 사망률 감소와 관련되지 않았다고 해서 vasopressin이나 epinephrine을 쓰지 말아야 한다는 뜻은 아니다.
현재 가이드라인에서도 norepinephrine이 1차 약제이고,
MAP가 충분하지 않거나 norepinephrine 요구량이 증가할 때 vasopressin 추가를 고려한다.
이 논문이 말하는 것은 병합 치료 자체가 자동으로 생존율 개선을 보장하지 않는다는 점이다.
따라서 실제 적용은 다음과 같이 정리할 수 있다.
Norepinephrine이 증가하는 환자에서 두 번째 vasopressor를 추가하는 것은 합리적일 수 있다.
그러나 그 목적은 단순히 “약제를 하나 더 쓰면 사망률이 낮아진다”가 아니라,
catecholamine burden을 줄이고,
서로 다른 수용체 경로를 활용해 MAP를 유지하며,
과도한 norepinephrine 증량의 부작용을 줄이는 데 있다.
동시에 원인 교정, source control, 심기능 평가, 수액 반응성 평가, 조직관류 평가가 병행되어야 한다.
기존 연구와 가이드라인과의 연결
Surviving Sepsis Campaign 2021에서는 septic shock에서 norepinephrine을 1차 vasopressor로 권고한다.
또한 norepinephrine을 사용 중인데 MAP가 충분하지 않으면 norepinephrine만 계속 증량하기보다 vasopressin을 추가하는 전략을 제안한다.
다만 이 권고는 모든 혈관확장성 쇼크 전체가 아니라 주로 septic shock에 대한 권고라는 점을 구분해야 한다.
ATHOS-3 연구는 고용량 vasopressor가 필요한 혈관확장성 쇼크 환자에서 angiotensin II가 MAP 상승에 효과가 있는지를 본 RCT였다.
이 연구에서도 norepinephrine equivalent dose 0.2 μg/kg/min 초과 기준이 사용되었다.
하지만 ATHOS-3의 주요 endpoint는 초기 MAP 반응이었고,
사망률 개선을 확정하기에는 제한이 있었다.
Priyanka 등의 연구는 이 기준에 해당하는 환자군이 실제 장기 예후가 매우 나쁘다는 점을 관찰자료로 보여준다고 볼 수 있다.
결국 이 논문은 “고용량 vasopressor가 필요한 환자에게 어떤 약을 추가할 것인가”라는 질문보다 한 단계 앞선 질문을 던진다.
“이 환자는 왜 vasopressor-resistant 상태가 되었는가,
이 상태가 장기 예후에서 무엇을 의미하는가,
혈관확장성 쇼크라는 이름 아래 서로 다른 phenotype이 섞여 있는 것은 아닌가”라는 질문이다.
실제 ICU 적용 시 주의점
이 논문을 bedside에서 적용할 때는 몇 가지 주의가 필요하다.
첫째, norepinephrine 0.2 μg/kg/min은 경고 신호로 볼 수 있지만 절대적인 치료 전환점은 아니다.
환자의 체중, 혈압 목표, 관류 상태, lactate trend, urine output, skin perfusion, mental status, echocardiography 소견을 함께 봐야 한다.
둘째, 병합 vasopressor 사용 여부만으로 좋은 치료와 나쁜 치료를 나눌 수 없다.
중요한 것은 언제, 왜, 어떤 생리적 목표로 추가했는가이다.
셋째, MAP만 보고 치료 성공을 판단해서는 안 된다.
MAP가 올라가도 lactate가 증가하고, mottling이 심해지고, urine output이 줄고, 말초허혈이 생긴다면 혈압 수치만 좋아진 것이다.
넷째, vasopressor-resistant hypotension은 source control 실패, occult bleeding, severe acidosis, adrenal dysfunction, myocardial dysfunction, abdominal compartment syndrome 같은 교정 가능한 원인을 다시 찾게 만드는 신호로 사용해야 한다.
다섯째, phenotype 분석은 흥미롭지만 아직 실제 처방 알고리즘으로 사용하기에는 이르다.
향후에는 혈역학 변수, 염증표지자, renin-angiotensin-aldosterone axis, vasopressin deficiency, cardiac function, microcirculation 등을 결합한 phenotype 기반 shock 치료 연구가 필요하다.
정리
Priyanka 등의 2022년 Shock 논문은 혈관확장성 쇼크 환자에서 vasopressor-resistant hypotension이 매우 중요한 예후 신호임을 보여준다.
전체 혈관확장성 쇼크 환자의 약 4분의 1이 VRH에 해당했고,
이 환자들은 급성신손상, 신대체요법 사용, ICU 재원기간 증가, 1년 사망률 증가와 관련되었다.
반면 병합 vasopressor 치료는 단독 치료와 비교해 사망률 감소와 명확하게 관련되지 않았다.
이 결과를 병합 치료가 필요 없다는 의미로 해석해서는 안 된다.
후향적 관찰연구이기 때문에 교란 요인이 크고, 병합 치료의 시점과 목적을 세밀하게 구분하기 어렵기 때문이다.
더 적절한 해석은 “혈압상승제를 여러 개 쓰는 것만으로 예후가 좋아지는 것은 아니며,
고용량 vasopressor가 필요한 상태 자체가 매우 나쁜 예후의 신호”라는 것이다.
실제 ICU에서는 norepinephrine 요구량이 빠르게 증가하거나 0.2 μg/kg/min을 넘어서 지속되는 환자를 단순히 혈압상승제 증량 대상으로만 보아서는 안 된다.
체액 상태, 심기능, source control, 산염기 상태, 장기 관류, steroid 필요성, 신대체요법 필요성 등을 동시에 재평가해야 한다.
이 논문은 vasopressor-resistant hypotension을 하나의 “치료 실패 신호”이자 “재평가 신호”로 보게 만든다는 점에서 임상적 가치가 있다.
더 공부할 주제
다음 글에서는 이 논문과 연결해서 몇 가지 주제를 더 정리할 수 있다.
첫째, septic shock에서 norepinephrine을 언제 vasopressin과 병합할 것인가.
둘째, norepinephrine equivalent dose 계산은 어떻게 하는가.
셋째, catecholamine-resistant shock에서 angiotensin II의 역할은 무엇인가.
넷째, vasopressor 용량과 lactate, urine output, mottling score를 함께 보는 방법은 무엇인가.
다섯째, 혈관확장성 쇼크에서 phenotype 기반 치료가 실제 임상에 들어올 수 있을 것인가.
참고문헌
Priyanka P, Chang C-H H, Chawla LS, Kellum JA, Clermont G, Murugan R. Vasopressor-Resistant Hypotension, Combination Vasopressor Therapy, and Shock Phenotypes in Critically Ill Adults with Vasodilatory Shock. Shock. 2022;58(4):260-268.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.
Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. New England Journal of Medicine. 2017;377:419-430.
'중환자의학' 카테고리의 다른 글
| 심부전 분류: Systolic vs. Diastolic dysfunction (0) | 2026.09.01 |
|---|---|
| MIMIC-IV (0) | 2026.05.22 |
| PSVT에서 adenosine의 진단적 사용 (0) | 2026.03.26 |
| TPN 투여 시 간기능 수치의 상승 (0) | 2026.03.20 |
| ARDS의 진단 기준: 베를린 정의를 중심으로 (0) | 2026.03.13 |
