앞 글에서는 Pulmonary artery wedge pressure(PAWP, 폐동맥쐐기압)가 Left ventricular end-diastolic pressure(LVEDP)를 직접 측정하는 값이 아니라,
적절한 조건에서 Left atrial pressure(LAP)를 간접적으로 반영하는 pressure라는 점을 정리했다.
2026.09.01 - [중환자의학/General] - 같은 filling pressure가 아니다: LVEDP·Left atrial pressure·PAWP
같은 filling pressure가 아니다: LVEDP·Left atrial pressure·PAWP
이전 글에서 End-diastolic pressure(EDP, 이완기말압)는 심실이 filling을 끝냈을 때의 pressure이며,높은 EDP만으로 Systolic dysfunction과 Diastolic dysfunction을 구분할 수 없다고 했다. 2026.09.01 - [중환자의학] - Syst
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그렇다면 다음 문제는 실제로 PAWP를 어떻게 읽느냐이다.
Pulmonary artery catheter(PAC)가 들어가 있다고 해서 monitor에 표시되는 숫자를 그대로 기록하면 되는 것은 아니다.
Catheter position, waveform, respiratory cycle, mechanical ventilation, PEEP에 따라 같은 환자에서도 PAWP가 상당히 달라질 수 있다.
PAWP는 balloon으로 pulmonary artery flow를 막아서 측정한다
PAC의 distal tip이 pulmonary artery branch에 위치한 상태에서 balloon을 천천히 inflation하면 pulmonary arterial blood flow가 차단된다.
Flow가 있는 상태에서는 catheter tip에 pulmonary artery pressure가 전달된다.
그러나 balloon이 artery를 완전히 막으면 catheter tip과 pulmonary veins, LA 사이에 정적인 blood column이 만들어진다.
이때 조건이 적절하다면 다음과 같은 관계가 성립한다:
PAWP ≈ pulmonary venous pressure ≈ mean LAP
이를 위해 pulmonary capillary pressure가 alveolar pressure보다 높아야 한다.
즉, alveolar pressure가 catheter tip과 LA 사이의 pressure transmission을 압도하면
측정값은 LA pressure가 아니라 alveolar pressure의 영향을 받게 된다.
이것이 PAC tip이 가능하면 West zone 3에 위치해야 하는 이유다.
Zone 3에서는 pulmonary arterial pressure와 pulmonary venous pressure가 모두 alveolar pressure보다 높아서 LA pressure가 wedged catheter까지 전달될 수 있다.
정상 PAWP waveform에는 a wave와 v wave가 있다
PAWP waveform은 본질적으로 LA pressure waveform이다.
따라서 Right atrial pressure waveform과 비슷한 구성요소가 나타난다.
a wave
a wave는 left atrial contraction을 나타낸다.
Sinus rhythm에서 diastole 후반에 나타난다.
Atrial fibrillation에서는 organized atrial contraction이 없으므로 a wave가 사라진다.
c wave
c wave는 ventricular systole 시작 시 mitral valve가 닫히면서 생기는 작은 pressure 변화다.
실제 bedside PAWP tracing에서는 명확하게 구분되지 않는 경우가 많다.
v wave
v wave는 ventricular systole 동안 mitral valve가 닫혀 있는 상태에서 pulmonary venous return으로 LA가 채워지면서 발생한다.
특히 Mitral regurgitation(MR, 승모판역류)에서는 systole 동안 LV의 혈액이 LA로 역류하므로 prominent 또는 giant v wave가 나타날 수 있다.
다만 큰 v wave가 있다고 해서 반드시 MR이라는 뜻은 아니다.
LA compliance가 감소했거나 LA pressure가 매우 높은 경우에도 v wave가 커질 수 있다.
따라서 large v wave → MR을 의심할 수 있지만 MR을 확진하지는 않는다.
End-expiration에서 읽는 이유
흉강 안에 있는 혈관에서 측정되는 pressure는 단순히 심장 안의 pressure만 반영하지 않는다.
대략적으로 다음의 관계가 성립한다.
measured intravascular pressure = transmural pressure + surrounding intrathoracic pressure
우리가 실제로 알고 싶은 것은 LV와 LA 벽을 팽창시키는 transmural pressure다.
그런데 respiration에 따라 intrathoracic pressure가 변하면
monitor에 나타나는 PAWP도 호흡과 함께 올라갔다 내려간다.
이 영향을 최소화하기 위해 일반적으로 end-expiration(호기말)에서 PAWP를 측정한다.
2022 ESC/ERS pulmonary hypertension guideline에서도 PAWP를 포함한 intracardiac pressure는 end-expiration에서, breath-holding 없이 측정하도록 권고한다.
COPD, obesity 또는 exercise처럼 respiratory pressure swing이 큰 경우에는
최소 3–4 respiratory cycle을 함께 평가하는 것이 적절하다고 설명한다.
자발호흡과 positive-pressure ventilation에서는 waveform 방향이 반대
자발호흡에서는 inspiration 때 intrathoracic pressure가 더 negative해진다.
따라서 intravascular pressure도 inspiration 동안 낮아지는 방향으로 움직일 수 있다.
spontaneous breathing
inspiration → PAWP ↓
expiration → PAWP ↑
반면 positive-pressure mechanical ventilation에서는 inspiration 동안 airway와 intrathoracic pressure가 상승한다.
positive-pressure ventilation
inspiration → PAWP ↑
expiration → PAWP ↓
그러나 실제 중환자에서는 patient effort, pressure-support ventilation, auto-PEEP 등이 섞이면 모양만 보고 respiratory phase를 판단하기 어려울 수 있다.
가능하면 airway pressure 또는 ventilator waveform과 함께 확인하는 것이 낫다.
PEEP
Positive end-expiratory pressure(PEEP)는 expiration이 끝난 뒤에도 alveolar pressure를 양압으로 유지한다.
따라서 end-expiration이라고 해도 intrathoracic pressure가 atmospheric pressure로 돌아오지 않는다.
예를 들어 실제 LA transmural pressure가 크게 변하지 않았는데 PEEP 때문에 pleural pressure가 증가했다면 monitor에서 측정되는 PAWP는 상승할 수 있다.
즉, PEEP ↑ → measured PAWP ↑가 가능할 수 있다.
그러나 이것을 보고 PAWP가 올라갔다 → LV preload가 증가했다라고 결론 내리면 안 된다.
오히려 높은 PEEP는 venous return을 감소시켜 RV filling과 LV preload를 떨어뜨릴 수도 있다.
따라서 mechanical ventilation 환자에서는 PAWP를 항상 airway pressure, PEEP, RV function과 함께 해석해야 한다.
PAWP에서 PEEP를 빼면 될까
그렇게 단순하지 않다.
예를 들어 PEEP가 10 cmH₂O라고 해서 PAWP에서 일정한 숫자를 빼서 “진짜 PAWP”를 계산할 수 없다.
Airway pressure가 pleural pressure로 전달되는 정도는 다음의 요소에 영향을 받는다:
Lung compliance, chest wall compliance, lung volume, ARDS 여부, obesity, Auto-PEEP
따라서 bedside에서 PAWP - PEEP 같은 단순 correction formula를 사용하는 것은 적절하지 않다.
필요하다면 전체 hemodynamic context와 echocardiography를 함께 보거나,
정확한 transmural pressure가 중요한 특수 상황에서는 esophageal pressure 같은 추가 측정까지 고려할 수 있다.
Ventilator disconnect
PEEP가 end-expiratory PAWP를 높일 수 있으므로
잠시 ventilator를 disconnect한 상태에서 wedge pressure를 측정하는 방법이 있다.
다만 이것을 모든 ventilated patient에게 일률적으로 적용할 필요는 없다.
과거 연구에서는 PEEP 10 cmH₂O 정도까지 적용한 환자에서 end-expiration PAWP가 ventilator disconnect 전후 크게 달라지지 않았으며, 정확한 PAWP를 얻기 위해 routine ventilator disconnection을 할 필요가 없다는 결과도 있었다.
더 중요한 문제는 ventilator를 떼는 순간 환자의 physiology 자체가 변한다는 점이다.
PEEP를 제거하면 다음과 같은 변화가 생길 수 있다:
venous return ↑, RV afterload 변화, LV preload 변화, oxygenation 변화
따라서 disconnect 후 측정한 pressure는 단순히 “artifact가 제거된 원래 pressure”가 아니라
다른 ventilatory condition에서 측정한 새로운 hemodynamic state일 수도 있다.
실제 임상에서는 먼저 ventilator를 유지하면서 안정된 end-expiratory tracing을 정확히 읽는 것이 기본이다.
증례
ARDS 환자가 mechanical ventilation을 받고 있다.
PEEP를 5에서 15 cmH₂O로 올린 뒤 PAWP가 14 → 19 mmHg로 증가했다.
이것만 보고 “LV filling pressure가 상승했으니 fluid overload가 심해졌다”라고 해석하면 안 된다.
PEEP 상승 자체가 pleural pressure와 intrathoracic vascular pressure를 올렸을 수 있기 때문이다.
동시에 PEEP는 venous return을 감소시켜 실제 LV preload는 오히려 떨어뜨릴 수도 있다.
따라서 다음을 함께 봐야 한다.
| 확인할 사항 | 의미 |
| PAWP waveform | 실제 wedge가 맞는가 |
| End-expiratory value | respiratory artifact를 최소화했는가 |
| PEEP 변화 | measured pressure 상승의 원인이 될 수 있음 |
| CVP 변화 | intrathoracic pressure와 RV loading 변화 |
| Cardiac output | 실제 forward flow가 감소했는가 |
| Echo | LV/RV filling과 function은 어떤가 |
정리
- PAWP는 balloon으로 pulmonary artery flow를 차단한 상태에서 측정한다.
- 적절한 wedge position에서는 PAWP가 mean LAP를 반영한다.
- PAWP waveform에는 a wave, c wave, v wave가 나타난다.
- Prominent v wave는 MR에서 나타날 수 있지만 MR에 특이적이지 않다.
- PAWP는 respiratory intrathoracic pressure의 영향을 받으므로 원칙적으로 end-expiration에서 읽는다.
- Spontaneous breathing과 positive-pressure ventilation에서는 respiratory waveform 방향이 반대다.
- PEEP는 measured PAWP를 상승시킬 수 있으므로 높은 PAWP를 곧바로 높은 preload로 해석하지 않는다.
- 단순히 PAWP에서 PEEP 값을 빼서 보정해서는 안 된다.
- Ventilator disconnect는 physiology 자체를 변화시키므로 routine correction 방법으로 생각하지 않는다.
- PAWP는 숫자만 보지 말고 waveform, respiratory phase, PEEP, cardiac output과 echocardiography를 함께 해석해야 한다.
관련 연구
Humbert et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. 2022.
Right heart catheterization에서 PAWP를 포함한 pressure measurement를 end-expiration에서 측정하도록 권고한다.
환자는 breath-holding이나 Valsalva를 하지 않아야 하며, COPD·obesity처럼 respiratory swing이 크면 여러 respiratory cycle을 함께 평가해야 한다.
PAWP waveform이 신뢰하기 어렵거나 값이 임상적으로 맞지 않으면 LVEDP 직접 측정을 고려하도록 한다.
Sahay et al. Impact on Pulmonary Hypertension Hemodynamic Classification Based on the Methodology Used to Measure Pulmonary Artery Wedge Pressure and Cardiac Output. 2023.
PAWP를 end-expiration에서 읽는 방법과 respiratory cycle 전체 평균을 사용하는 방법에 따라 측정값이 달라질 수 있음을 분석했다.
측정 방식의 차이만으로 일부 환자의 pre-capillary와 post-capillary pulmonary hypertension 분류가 달라질 수 있었다.
즉 PAWP에서는 몇 mmHg의 차이도 단순한 기술적 문제가 아니라 실제 진단 분류를 바꿀 수 있다는 점을 보여준다.
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